Ala reforma a la salud, el caballito de batalla del Gobierno Nacional en el Congreso, le salió otra pata. A las advertencias por los impactos que pueda tener a futuro en la prestación de servicios, el gasto de bolsillo en los ciudadanos y en las barreras de acceso al sistema, ahora se suma uno de suma seriedad para el país y que toca directamente eso con lo que se hace la mayoría de políticas públicas: la chequera y los fondos para usarla.
Entre el lunes y el martes –días en los que la plenaria de la Cámara de Representantes aprobó el 44 % del proyecto– fueron varios los llamados que hicieron, no solo desde la oposición sino desde sectores de centro independientes, porque esta reforma aún no tiene el concepto de viabilidad fiscal del Ministerio de Hacienda al tratarse de una ley que implica gasto público.
En ese sentido, la representante a la Cámara Jennifer Pedraza (Partido Dignidad) le requirió a los coordinadores ponentes de la reforma que “se requiere un sustento mucho más sólido para cumplir las propuestas o los fines nobles que acompañan esta reforma”.
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A lo que se refiere Pedraza es al anexo del proyecto que habla de los costos para implementar. Como por ejemplo, allí “se plantea que para construir los centros de atención primaria en salud (CAPS) se necesitan $11,3 billones, para mejorar las condiciones laborales del personal en salud se necesitan $9 billones, para agrandar la Adres (Administradora de Recursos de la Salud) como lo necesitamos para remplazar a las EPS, se requieren entre 1 y 3 billones de pesos, entre muchas otras necesidades presupuestales”. Y advirtió que “a la Adres le pusieron un montón de otras responsabilidades y aquí no hay actualización para el texto que estamos votando, se está haciendo sin saber cuánto le va a costar la ejecución de esta reforma y de dónde va a salir la plata”.
En esa misma vía, al continuar con la discusión y votación de la reforma este martes, el representante Andrés Forero (Centro Democrático) pidió a la Secretaría de esa corporación que confirmara si habían radicado algún concepto fiscal por parte del Ministerio de Hacienda, pero la respuesta del secretario general, Jaime Luis Lacouture, fue que “no ha llegado ningún aval fiscal”.
Al respecto, Forero recalcó que esto significa para él y la bancada uribista “un grave problema de trámite y un grave vicio que vamos a poner en consideración de la Corte Constitucional si esto termina siendo aprobado”. Distinto escenario es el que tiene la reforma pensional, de la cual la cartera de Hacienda emitió concepto este martes.
Una aceptación que preocupa
La coordinadora ponente de la reforma a la salud es Martha Alfonso (Alianza Verde) y fue la que reconoció desde el atril del salón elíptico de la Cámara que esta iniciativa del Gobierno “no tiene hoy un concepto de viabilidad financiera del Ministerio de Hacienda porque no creemos que lo requiera”.
Y para echar más leña al fuego, la viceministra Técnica del Minhacienda confirmó en su cuenta de X (antes Twitter) que desde esa entidad “no se ha enviado todavía concepto fiscal”, pero que “puede enviarlo en cualquier momento del debate parlamentario. Incluso para último debate”.
Ante esto, la representante Alfonso intentó aplacar las críticas que le cayeron por su declaración y explicó que “varias sentencias de la Corte Constitucional han señalado que el Ministerio de Hacienda no tiene ningún poder de veto sobre los proyectos” y añadió que “sí tiene un estudio financiero, sí sabemos cuánto cuesta, sí sabemos de dónde provienen sus recursos y está sustentando en un anexo”.
En el anexo que señala la representante está consignado el valor de 69 intervenciones en los CAPS (dos reposiciones y dos ampliaciones en zonas urbanas, una reposición de uno ambulatorio urbano y uno nuevo de una sede satélite rural), que costarán $702.185 millones.
Por otro lado, se afirma que habrá seis proyectos de construcción, ampliación y adecuación de la infraestructura hospitalaria intramural. De estos, según el documento, cuatro cuentan con concepto de viabilidad por $269.805 millones, mientras que los otros dos “están en proceso de estructuración por parte de los entes territoriales y empresas sociales del Estado por valor de $245.000 millones”.
Para tratar de desenredar este galimatías fisco-parlamentario, EL COLOMBIANO le consultó al abogado constitucionalista Jaime Castro si el tipo de proyecto que es la reforma a la salud requiere un concepto fiscal del Ministerio de Hacienda. Castro respondió que “si el contenido de la ley tiene consecuencias presupuestales o si se tiene que financiar con recursos internos o con la celebración de contratos, se requiere ese concepto”, a menos que “el proyecto de ley prevea con cargo a qué partidas se va a financiar, pero si no es así, por razones jurídicas y políticas se necesita el concepto del Ministerio”.
Lo que dice la ley
La ley de presupuesto, responsabilidad y transparencia fiscal 819 de 2003 estipula en su artículo 7 que cualquier proyecto de ley que ordene gasto deberá hacer explícito su impacto fiscal. Así mismo, establece que en las ponencias deben incluirse “los costos fiscales y la fuente de ingreso adicional generada para el financiamiento de dicho costo”.
Y finalmente ordena que el Ministerio de Hacienda en cualquier momento del trámite en el Congreso “deberá rendir su concepto” sin ir en contravía del Marco Fiscal de Mediano Plazo y tendrá que publicarse en la Gaceta del Legislativo. La ley es clara y el Ministerio todavía tiene dos debates más en el Senado por delante para presentarlo.
Hasta el momento, lo único que está publicado en la gaceta de la página de la Cámara es un archivo llamado “Costo Fiscal Ministerio de Hacienda”, el cual no es un concepto oficial de esa entidad, sino unas “estimaciones de costo fiscal” de esta reforma que envió el exministro de Hacienda, José Antonio Ocampo, el pasado 19 de abril de 2023.
En este otro documento el Ministerio aclaró que “por ahora” eran “las estimaciones más recientes del costo fiscal” de la iniciativa legislativa, que asciende a los $114.028 billones entre los años 2024 y 2033, distribuidos en conceptos de atención primaria en salud, fortalecimiento de la red pública, infraestructura de los Centro de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (Capirs), becas y sistema de información, saneamiento de hospitales públicos, infraestructura y equipamiento y capitalización de la Nueva EPS.
Al final de la comunicación –enviada al representante Agmeth Escaf como presidente de la Comisión Séptima de Cámara– puntualiza que “estas estimaciones se podrán actualizar conforme avance el trámite legislativo (...) y las modificaciones que se incluyan”.
En todo caso, no es el concepto fiscal que la ley exige. Y aunque puede presentarse en el tiempo que queda de discusión de la reforma en el Senado (un debate en comisión séptima y otro en la plenaria), no escapa de las críticas por desconocer el impacto fiscal claro de este proyecto.
“De no tener el concepto financiero, los fines nobles de la reforma terminan siendo pura demagogia: díganme cómo se va a fortalecer la Adres presupuestalmente para que pase de tener 500 a 5.000 trabajadores para atender todas las responsabilidades que la reforma le pone encima o cómo se van a construir los CAPS en las zonas dispersas que cuestan $11,3 billones”, dice la representante Jennifer Pedraza.
¿Para dónde va la reforma?
Expertos en salud que han seguido de cerca esta reforma ven y preguntan con preocupación cuál es el norte de la iniciativa y cómo quiere llegar allá el Gobierno y su bancada en el Congreso.
En esa vía está el investigados de sistemas de salud de la Universidad Johns Hopkins, Andrés Vecino, quien anota que hasta ahora “todo muestra que el gasto se incrementaría en forma importante, pero la pregunta es si como sociedad estamos dispuestos a gastar más en salud, ¿cuál es el objetivo de esta reforma? ¿Habrá más cobertura, más gasto de bolsillo? Pero si no es claro, no deberíamos hacerla”.
A su vez, el exsecretario de Salud de Bogotá, Luis Gonzalo Morales, señala que “si el costo de la implementación de la reforma en Bogotá es lo que cuesta construir 200 CAPS, ¿cuánto se va a necesitar para todo el país?”. Y añade que si “no saben qué implicación financiera tendrá ni cuánto tiempo se va a tardar en funcionar, están improvisando”.
Por otro lado, Vecino dijo que aunque el Gobierno y el Pacto Histórico proclamen que es la “reforma más debatida de la historia republicana del país”, para él “no se han solucionado los problemas ni se han respondido los interrogantes sobre el proyecto, del que hemos expresado dudas sobre la gestión del riesgo financiero y del riesgo epidemiológico, así como que se están creando agentes o instancias que antes no existían, lo que crea más burocracia e hilos dentro del sistema de salud en lugar de simplificarlo”.
De hecho, son cambios que de aprobarse y convertirse en ley, tienen un tiempo de transición e implementación de dos años: un lapso de tiempo que Morales califica como “imposible que se haga”.
“La Ley 100 nos tomó 20 años implementarla, no hay forma de hacerlo con esta reforma en dos años. Y lo preocupante es que en medio del debate y votación, está generando mucha incertidumbre en el sector salud y los actores están actuando bajo esa presión”, acota Andrés Vecino.
Lo concreto es que hasta ahora la reforma más ambiciosa del Gobierno del presidente Gustavo Petro, y la que más cabezas de ministros ha dejado a su paso, avanza con pasos de animal grande en el Congreso, en donde esta semana –con los votos del Pacto Histórico, de la mayoritaria facción petrista de la Alianza Verde, el Partido Liberal y el Partido de la U– se votó la mitad del articulado. Se aprobaron 63 artículos (27 sin modificaciones, 33 con modificaciones y 3 con modificaciones sustitutivas) y se eliminaron ocho. Volverá al ruedo a principios de noviembre, después de las elecciones regionales que serán para el Gobierno un termómetro de su gestión ante la ciudadanía.
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