Recibir a un paciente proveniente de un accidente de tránsito se está convirtiendo en un encarte para los hospitales de Medellín. En menos de dos años, atender a las personas cobijadas por el Soat dejó de ser una codiciada garantía y ahora es una pesadilla administrativa que no solo ha incrementado los tiempos de espera para muchos heridos, sino que ha abierto un nuevo frente de preocupación para las golpeadas finanzas de la red hospitalaria de la región.
Según alertan órganos de control como la Personería de Medellín, la situación se ha vuelto tan crítica que muchos de los accidentados han tenido que afrontar plazos de hasta un mes de espera para ser atendidos, en una situación impensada tiempo atrás.
La raíz del lío se centra en una resolución expedida en 2022 por el Gobierno Nacional, en la que se modificaron las condiciones para el pago de esos siniestros viales, generando una reacción en cadena que ha congestionado la atención y represado las facturaciones en toda la red hospitalaria.
“Muchas veces no se aceptan los pacientes o estos tienen unas estancias prolongadas esperando ser remitidos. Hemos tenido inclusive casos de pacientes con 30 o 40 días a la espera de una aceptación a otro prestador”, denuncia Jilmar Rentería Delgado, coordinador del Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personería.
De acuerdo con ese ente, los principales cuellos de botella se están dando en las instituciones del nivel más básico, en donde las remisiones a ortopedia o sus subespecialidades ahora se tramitan a pasos de tortuga precisamente por la incertidumbre financiera.
Según sostiene Rentería, la situación ha llegado a tal punto que desde la Personería se han tenido que atender casos de pacientes con fracturas cuyos huesos se han soldado naturalmente antes de que siquiera puedan ser vistos por un especialista.
Cambios cuestionados
Desde su entrada en operación en abril de 1988, el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat) nació con la misión de amparar a todas las víctimas involucradas en siniestros viales en el país, garantizando que todos los altos gastos en los que deben incurrirse en uno de estos episodios estuvieran cubiertos, incluyendo el traslado en ambulancia, los gastos médicos, intervenciones quirúrgicas, medicamentos, indemnizaciones por incapacidad y hasta gastos funerarios.
Durante sus más de tres décadas de funcionamiento, la regulación de este seguro ha sufrido múltiples cambios, que van desde su adaptación al sistema de seguridad social que creó la ley 100 en 1993, hasta todo tipo de decretos que han modificado su funcionamiento, buscando que el seguro sea universal, tenga un respaldo financiero sólido y cumpla su objetivo fundacional de hacer posible que las víctimas de choques sean atendidas prioritariamente y sin trabas.
Desde entonces, el objetivo del seguro ha sido que se ampare a todos los involucrados en un accidentes: conductores, acompañantes, pasajeros (si se trata de taxis o buses) y hasta los mismos peatones, dejando solamente por fuera los daños patrimoniales en los vehículos.
Si bien los principios con los que se estableció el sistema no han sufrido cambios sustanciales, uno de los puntos que siempre ha generado tensiones es la forma en cómo se materializa la cobertura de los gastos de los lesionados; en otras palabras, la letra menuda a la que tienen que remitirse los hospitales para que el sistema les pague por los servicios que ya prestaron.
Aquí es entonces donde debe ponerse la lupa.
Hasta antes de 2012, la norma establecía que los gastos médicos de las víctimas se dividían en dos grandes pedazos: uno asumido directamente por las aseguradoras y otro por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres).
De una cobertura total que tiene un tope de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes (S.M.D.L.V), la aseguradora debía pagar hasta los 300 smdlv. Si se pasaba de ese tope, el margen restante de 500 smdlv debía ser asumido por la Adres.
En caso de sobrepasar el tope de los 800 smdlv, a la ecuación entraban las EPS y las ARL, estas últimas en caso de probarse que se hubiera tratado de un accidente laboral.
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Esta división de gastos se convirtió en un dolor de cabeza para los hospitales, ya que luego de dar de alta a los heridos tenían que darse un paseo por las aseguradoras, la Adres, las EPS y ARL recogiendo el pedazo que le correspondía a cada una, teniendo que certificar ante todas que las cuentas estaban en orden y responder ante todas en caso de inconformidades con la facturación.
Buscando resolver ese chicharrón, precisamente en 2012, el Ministerio de Salud expidió el Decreto 967 del 10 de mayo de 2012, en el que modificó la torta de porcentajes y se determinó que las aseguradoras debían encargarse de todos los gastos hasta el tope de los 800 salarios mínimos, dejando entonces a las EPS y ARL responsables de los gastos que superaran ese margen.
Aunque ese cambio mejoró la agilidad en la prestación de los servicios, también derivó en un nuevo panorama problemático que emergió con fuerza en 2022, cuando entes como la Contraloría General de la República y la Fiscalía señalaron tener indicios de que algunas IPS en el país se estarían aprovechado de las normas para burlar los controles y defraudar al Soat.
Estas denuncias, que se conocieron como el Cartel del Soat, involucraban desde presuntos sobrecostos, cobros dobles y hasta cobros por servicios que nunca se habrían prestado o que provenían de clínicas fantasma. En cálculos preliminares, se habló de unas cinco IPS a nivel nacional, señaladas de irregularidades de al menos $1 billón.
En medio de ese panorama, en el Senado se calentó otra discusión, este vez por cuenta de varios parlamentarios de la comisión sexta que aseguraron tener pruebas de otra cartelización del Soat, señalando que algunas aseguradoras estarían poniendo trabas para vender ese seguro, que por su condición de universal debe ser otorgado a cualquiera que lo pida.
Así se fue abonando el terreno para una nueva reforma en el funcionamiento el seguro, que se concretó el 16 de diciembre de 2022, cuando el Gobierno Nacional expidió el Decreto 2497, que volvió a poner a las aseguradoras a pagar las atenciones hasta los 300 salarios mínimos, a la Adres si superaban ese primer margen y hasta los 800 salarios mínimos y a las EPS o ARL las atenciones que superaran los 800 salarios mínimos.
En esa misma norma, otra modificación sensible fue la implementación de una tarifa diferencial para los conductores de vehículos como motos de bajo cilindraje, ciclomotores, automotores de negocios, taxis y buses intermunicipales, esto buscando prevenir la evasión y el fraude.
Un problema de salud pública
A la par de todas estas movidas administrativas, durante los últimos diez años los accidentes de tránsito se han convertido en un cada vez más robusto problema de salud pública.
En un fenómeno atravesado por múltiples variables, las autoridades de tránsito han destacado que los siniestros viales se han vuelto más comunes por cuenta del incremento del parque automotor, que solo en el Valle del Aburrá pasó de 517.755 en 2013 a 1.089.418 en 2022.
En este último año, de ese millón de vehículos, 870.496 correspondía a motos, las más susceptibles a verse involucradas en choques y cuyos conductores suelen ser los que se llevan la peor parte.
Con corte a finales de agosto pasado, los datos de la Secretaría de Movilidad de Medellín daban cuenta de que en el distrito se habían registrado 21.922 accidentes de tránsito en 2024, 19.762 con heridos.
De ese monto, que equivale a un promedio diario de 85 accidentes y que había dejado un saldo de 220 vidas perdidas durante los primeros ocho meses del año, el 54% de los casos correspondía a pasajeros y conductores de moto, que aportaban 116 personas fallecidas.
Al ser estos heridos parte de la labor diaria en todos los hospitales de Medellín, cualquier modificación que se haga en el Soat deja sentir sus efectos de inmediato.
Desde la Personería de Medellín, que por su labor diaria centraliza la mayor parte de las reclamaciones que interponen los pacientes que ven vulnerados sus derechos, Rentería apunta que los accidentados de tránsito se volvieron como una especie de papa caliente o pelota que se chutan algunos prestadores.
Temiendo precisamente terminar prestando un servicio que no les sea pagado, algunas IPS ponen barreras para recibir a los pacientes, lo que ha empezado a generar algunos represamientos, sobre todo en las instituciones de los niveles de atención más básicos que reciben a los heridos y no tienen cómo practicarles los procedimientos que requieren.
“Esos cambios que trajo la resolución de 2022 han llevado a que en muchas clínicas y hospitales, en los que antes este era un servicio rentable, se ponga un pare a recibir a esos pacientes. Eso es lo que ha demorado las remisiones, las consultas por especialistas e incluso barreras en las consultas de control y tratamientos posteriores”, dice Rentería.
Sin embargo, el funcionario aclara que el tema tampoco debe reducirse a culpar a los hospitales, ya que muchos han seguido prestando sus servicios a sabiendas de los líos administrativos y asumiendo de su propio bolsillo los huecos que dejan las atenciones que no están siendo pagadas.
“No tenemos un informe detallado, pero desde muchas clínicas nos dicen que las glosas (inconformidades con la facturación) a las que son sometidas cuando radican las facturas son bastante superiores del valor de la facturación. También hay una demora en el pago y hay carteras vencidas a más de 90, 120 días y hasta el año, lo que afecta mucho el flujo de los recursos. A esto hay que sumarle el problema con los pacientes que no tienen Soat, que son reconocidos por la Adres y en los que es mucho más compleja la aceptación”, añade.
Desde el Hospital San Vicente Fundación, que por su nivel de complejidad es uno de los principales receptores de heridos por accidentes de tránsito tanto en Medellín como en el Oriente antioqueño, Juan Carlos Gómez Molina, gerente Financiero, explica que el principal cuello de botella ha venido por cuenta de las certificaciones que está exigiendo la Adres para pagar lo que le corresponde.
En caso de que los tratamientos médicos superen los 300 salarios mínimos (tope hasta el que llegan las aseguradoras privadas), para pagar su parte la Adres comenzó a exigirle a toda la red hospitalaria del país que le presenten cartas emitidas por las aseguradoras en las que estas certifiquen que el tope que tenían a su cargo se agotó.
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Sin embargo, a la hora de pedir esas certificaciones, los hospitales se han encontrado con que para las aseguradoras no es posible sacarlo de un día para otro, demorándose meses en entregarlos.
“Es muy difícil gestionar que se entreguen esas cartas como se están pidiendo. El problema fue que en la expedición de esa regulación no se tuvo en cuenta cómo iban a interoperar o cómo se iba a articular los diferentes actores”, apunta Gómez, aclarando que el tema le preocupa tanto al hospital que ya ha motivado reuniones con la Adres, desde donde, asegura, hay disposición para dialogar y revisar el problema.
Al ser consultado sobre las barreras en la atención, Gómez sostiene que la decisión del San Vicente ha sido la de seguir prestando los servicios con normalidad a todos los pacientes, lo que ha dejado a la institución un monto de $8.785 millones en facturas pendientes por radicar ante la Adres.
Un panorama similar atraviesa el Hospital Pablo Tobón Uribe, que a través de un pronunciamiento escrito entregado a este diario señaló tener un hueco de $12.900 millones por las facturas que no ha podido radicar en la Adres.
“Para poder radicar la atención a la Adres, debemos esperar a que la aseguradora Soat pague la parte que le corresponde y certifique por escrito que el paciente ya cubrió los topes y fueron cancelados a las IPS. Esto ha generado un pare en el proceso de facturación y radicación de las facturas de la Adres, pues el trámite de radicación y pago de las aseguradoras tiende a ser de meses”, coincidieron desde ese hospital.
En números redondos, el Pablo Tobón calcula que por cada mes que pasa y la situación sigue sin resolverse se están dejando de facturar $1.200 millones, que se unen a otro hueco $25.600 millones al que asciende la cartera por atenciones asociadas al Soat con corte a agosto pasado.
Sin embargo, el tema tampoco se queda ahí.
Para acabar de complicar más el panorama, el gerente Gómez señala que además de las certificaciones que tienen que pedirles a las aseguradoras Soat, los hospitales ahora también les está tocando desandar los pasos de los pacientes cuando estos son remitidos por fuera de la ciudad.
Por ejemplo, si un herido es remitido desde un hospital municipal, a los equipos financieros de los hospitales en Medellín les toca consultar en las regiones qué servicios les prestaron a los pacientes, para documentar el valor exacto de su tratamiento y tener forma de defenderse ante las objeciones que también les formulan las aseguradoras y en general toda la cadena de pago.
“Un siniestro puede tener prestaciones en diferentes instituciones. A nosotros nos ha tocado llamar a hospitales municipales a que nos digan una persona qué prestaciones tuvo asociadas a un determinado accidente. Eso es otra complejidad, porque esto es dinámico; es decir, si se presenta una cuenta la aseguradora puede objetar”, explica.
Según plantean otros líderes del sector, otra interpretación del lío podría resumirse en que los justos estarían pagando por los pecadores.
Así lo plantea por ejemplo Luis Hernán Sánchez, director de la Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia (Aesa), quien concuerda en que se están presentando problemas asociados a la documentación que exige la Adres, buscando que no se repitan irregularidades del pasado, ocurridas principalmente en otras zonas del país como la Costa Caribe.
“Yo creo que está muy bien que coloquen más controles, pero eso ha hecho que se demore un poquito más el cargue de la facturación de los hospitales. Al colocar más controles se demora más el pago, pero no significa que no se estén atendiendo los accidentes de tránsito”, dice por su parte Sánchez.
En medio de ese panorama de incertidumbre, el pasado 12 de julio la Adres recordó que desde agosto de 2023 el plazo que tienen los hospitales para presentar ante ese ente los certificados de agotamiento de cobertura no pueden superar el año y medio.
“En el marco de dicha resolución, ahora las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS, que radiquen las reclamaciones por accidentes de tránsito, tendrán 18 meses contados a partir de la expedición del certificado de agotamiento de cobertura que entregan las aseguradoras como requisito para el reconocimiento de los servicios de salud prestados”, expresó ese ente en un comunicado.
Para conocer su versión frente al y saber si se avecina alguna medida, EL COLOMBIANO envió un requerimiento de prensa a la Adres, pero hasta el cierre de esta edición no obtuvo respuesta.
