Pensar en la relación entre el Gobierno de Gustavo Petro y las entidades promotoras de salud (EPS) es traer a colación refranes que podrían describir ese vínculo, que va desde la hostilidad del presidente de la República, sus funcionarios del sector salud y su bancada en el Congreso hasta una aparente tregua.
“Si no puedes contra tu enemigo, únetele” y “lo que no te mata te hace más fuerte”, resumen en buena parte esa relación tensa que estos dos actores han sostenido desde agosto de 2022. Sin especificar quién es el enemigo de quién o si son enemigo contra enemigo, lo cierto es que luego de que el Gobierno fracasara en su cruzada política para aprobar la reforma a la salud (que se hundió en el tercero de cuatro debates), empezó de cero y pactó con seis EPS el borrador de un nuevo proyecto que presentará al Legislativo.
Sin embargo, a pesar de que desde el presidente Petro y el ministro de Salud, Guillermo Jaramillo, hasta los impulsores de la reforma en el Congreso y los más acérrimos petristas en las calles, reprodujeran un discurso de odio, revanchismo y culpabilidad contra las EPS, el borrador de la nueva reforma es bastante benévolo con estas y hasta les soluciona muchos de los problemas que hoy en día padecen y que las tienen en crisis financiera.
Según la tesis del Gobierno Petro y sus congresistas más radicales, las aseguradoras son las responsables de las fallas y los errores que el sistema de salud tiene y ha tenido. Conocidas son las posturas tipo “las EPS no curan, facturan”, “la salud es un derecho, no un negocio” y “las EPS son un barril sin fondo que dependen de papá Estado”. Todas opiniones reproducidas desde esas esferas para sostener la tesis de que sin estas los problemas de la salud se solucionarán como con una varita mágica.
Desde que entró en vigencia de la Ley 100 de 1993, las EPS tienen una lista de tareas tan larga como fundamental y, últimamente, problemática. Se encargan de la afiliación de las personas al sistema de salud; responden tutelas; gestionan citas médicas, operaciones, entrega de medicamentos y prestación de servicios, y manejan la plata que les gira la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres); pero las más importantes son la gestión del riesgo en salud y la gestión del riesgo financiero.
La primera va de la mano con el aseguramiento en salud y, en plata blanca, es que tienen que garantizar la atención en salud de sus afiliados mediante un modelo solidario en el que la plata que aportan los cotizantes más jóvenes o más sanos se usa para atender a los más viejos, enfermos y pacientes recurrentes (como los crónicos o con enfermedades raras o huérfanas).
Y la segunda, que es la causante de la primera, es hacer que la plata rinda y alcance. Lo que se traduce en que el dinero que el Estado le entrega mensualmente para que a sus afiliados los atiendan en los hospitales y clínicas dure lo suficiente para que se hagan todas las solicitudes de servicios de salud que les lleguen.
En dichos populares, que la paga para el mercado alcance para los víveres necesarios.
Sin embargo, al paso de los últimos 30 años hacer estas tareas se ha dificultado cada vez más para las EPS. Las razones son varias: la ampliación generosa del plan básico de salud (los servicios y tecnologías a las que todos tenemos derecho y que deben pagarse con el mencionado dinero); la ley estatutaria que elevó a la salud como un derecho fundamental; el envejecimiento de la población, que genera mayor demanda de acceso al médico; los fallos de tutela que deciden más en derecho y sin mirar el bolsillo ajeno; así como la asfixia que aquejan por insuficiencia de recurso desde que Petro subió al poder.
Como le expresó a EL COLOMBIANO la economista y experta en salud, Tatiana Andia, “el negocio de ser EPS fue muy bueno al principio cuando se estaba ampliando la cobertura, no había tanta demanda y desarrollo del derecho a la salud, pero en los últimos años están en aprietos porque el margen de ganancia se volvió más estrecho, la siniestralidad se elevó y los servicios se encarecieron”.
De hecho, esa insuficiencia que le ha manifestado pública y privadamente al Ministerio de Salud ha sido florero de llorente en varios enfrentamientos entre los presidentes de las EPS y sus gremios y el ministro Guillermo Jaramillo.
No obstante, el futuro para las aseguradoras —en caso de que se llegara a aprobar la reforma y a aplicarse— pinta color rosa, con todo y el discurso en su contra.
Para sintetizarlo: con el borrador de reforma —firmado por Salud Total, Sura, Nueva EPS, Compensar, Mutualser y Coosalud—, a las EPS les harán varios favores que terminarán beneficiándolas y poniéndolas en una posición de privilegio que hoy no tienen. Les quitan tareas y les pagarán más y mejor. Es decir, hacer la mitad de las funciones que tienen actualmente y ganar más.
Vamos por partes. De las responsabilidades actuales de las EPS —que se convertirían en Entidades Gestoras de Salud y Vida— solo quedarían con las tareas de coordinar la red de prestadores de salud (hospitales y clínicas) de mediana y alta complejidad y las remisiones que hagan los centros de atención primaria en salud (CAPS) y de hacer auditorías médicas: revisar que las cuentas que le cobren al Estado correspondan a los servicios prestados a los usuarios.
Según el artículo 25 del borrador del nuevo proyecto, las Entidades Gestoras tendrán una remuneración del 5% de la unidad de pago por capitación (conocida como UPC, que es esa plata que les da la Adres para la atención de sus afiliados).
Si tienen buenos resultados en salud, uso eficiente de recursos y satisfacción del usuario, podrán recibir hasta 3% más de la UPC. Pero si no cumplen con los estándares de gestión, les recortarían el pago en hasta un 30% menos del pago fijo de 5%. Así, el pago terminaría en el 3,5%. Y si reinciden, entrarían en supervisión especial por parte de la Superintendencia de Salud.
La traducción de esto es que si hacen sus nuevas tareas bien les llegará un pago fijo del 5 %, si las hacen excelente subiría hasta el 8 % y si las hacen mal, sería del 3,5 %. No obstante, en todos estos escenarios sería mejor pago que el que hoy reciben.
Como le explicó a este diario el investigador en salud de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, Giovanni Jiménez, “actualmente las EPS pueden ganar hasta el 10 % (en el régimen contributivo) y el 8% (en el régimen subsidiado) de la UPC, pero con los altos niveles de siniestralidad (eventos en salud que deben pagar) les termina quedando el 1% o 2% de ganancia”.
Así pues, agrega Jiménez, “con la propuesta de nueva reforma quedarán con mejores condiciones, sin asfixia financiera, cumpliendo y sin cumplir con los indicadores”.
Con las condiciones actuales llegan a quedarse con el 1% o 2 % de la UPC, con las posibles futuras tendrán fijo 5 % y en el peor de los casos, 3,5 %. Negociazo.
En ese sentido, el profesor de salud pública de la Universidad Javeriana, Enrique Peñaloza, aseguró que bajo esas condiciones “les favorece porque no tendrían que preocuparse por hacer la gestión del riesgo financiero y recibirían un dinero fijo”. Además, “la negociación se movió así porque el Gobierno no quiere intermediación financiera, sino que el Estado sea el pagador con la información que las Gestoras le entreguen”, añadió.
Por su parte, la economista Andia califica ese escenario como “una salida bastante digna y heroica de las EPS que sobrevivirían quitándoles la presión financiera, sin poner en juego su patrimonio, además le pagan por lo que sabe hacer y le dan la plata pulpita sin que nadie la toque”. Y, en caso de que el sistema no funcione como lo espera el Gobierno, “pueden empezar a ofrecer servicios de salud privados en donde pueden tener otro negocio rentable”.
Resulta paradójico y hasta anecdótico que el Gobierno que más apunta con el dedo acusador de todos los males del sistema de salud a las EPS, y que está haciendo ingentes esfuerzos por cambiarlo todo desde el día uno en el poder, termine beneficiándolas.
“Termina siendo un contrasentido total que ese discurso anti-EPS haya sido una excusa porque siempre el interés fue quitarles el manejo de la plata y administrarlo desde la Adres”, expresó Jiménez. “Al final, ese 5% de remuneración a las Gestoras termina siendo el pago de un peaje para ese fin”, concluyó.
El profesor Peñaloza, entre tanto, plantea que esos posibles beneficios a futuro son “sapos que se tienen que tragar” en medio de una reforma “que termina siendo una negociación política y no técnica, en la que el Gobierno cede en esas cosas para que pasen otros cambios mayores que quieren”. Aun así, recuerda que el hecho de que el Ejecutivo y el grupo de seis EPS hayan acordado un proyecto de reforma, “no implica necesariamente que la reforma vaya pasar en el Congreso”.
Sin ir más lejos, aún falta trecho para que esos postulados sobre el futuro de las EPS sean realidad; pero no pasará desapercibido que, como anotó Tatiana Andia, “la obsesión por sacar una reforma termine en una propuesta que muestra una contradicción interna dentro del petrismo sobre lo que debería ser un sistema de salud”.
