Con la reforma a la salud casi aniquilada en el Congreso, el presidente Gustavo Petro salió al ataque y dijo que no la va a retirar y que, muy por el contrario, su gobierno va “a actuar”; ese mensaje dejó varias preguntas en el aire: ¿acaso el presidente va a cambiar el sistema de salud a punta de decretos? ¿Repartirá mermelada para voltear unos cuantos votos en la comisión séptima?
En este escenario, Petro es aún muy impredecible. Hablamos con el exministro de Salud y de Educación (justo esta cartera la ocupó en el actual gobierno), Alejandro Gaviria, sobre el panorama del sistema que él defiende y que ayudó a mejorar durante el gobierno de Juan Manuel Santos.
Empecemos por lo último: el presidente Petro dijo que no iba a retirar la reforma y que, pase lo que pase, la va a sacar adelante: ¿es una amenaza? ¿Cómo podría hacerlo? ¿Por medio de la Nueva EPS? ¿Con Decretos? ¿Intervendría una gran EPS?
“Yo entendí esa declaración de dos maneras. La primera como una obstinación, como una forma de decir ya no vamos a buscar consensos, ya no hay ningún interés por parte del Gobierno en un acuerdo. A propósito, ya nadie habla de acuerdo nacional.
La segunda, como amenaza, como una forma de decir “vamos a intervenir a las EPS que no cumplan con el régimen de solvencia (lo que se conoce como la inversión o respaldo de las reservas técnicas).
Si eso ocurre, habrá un desorden tal que sobrevendrá una crisis de atención en salud, con muchos muertos”.
¿Por qué unas EPS son más fuertes y otras están en la quiebra?
“Todas están teniendo problemas financieros. El sistema gasta más de lo que recibe. Este problema no es de ahora, hay que reconocerlo; tiene más de una década, pero se ha agravado durante los últimos años.
Unas EPS han podido aguantar un poco más porque tienen mucho mejores modelos de atención, una mejor coordinación entre los primeros de niveles de atención y la alta complejidad, mejores sistemas de información y mejor gestión del riesgo.
Lo complicado es que la reforma va en el sentido contrario de estas buenas prácticas. Fragmenta completamente la atención entre primer nivel y el nivel de mayor complejidad”.
¿Qué decir de los supuestos 12,4 billones faltantes, según la Contraloría, en las reservas técnicas?
“El régimen de solvencia, que ordena el cálculo de las reservas técnicas y su respaldo, comenzó en 2014. Yo era ministro entonces. Fue un paso importante en la mejoría del sistema. Pero ha sido desbordado por los problemas de sostenibilidad.
Hay una interpretación falaz de este problema. La misma Contraloría aclara que no se trata necesariamente de corrupción o desvío de recursos. Este problema es una consecuencia, no una causa, de los problemas financieros. La mitad del problema está concentrado en la Nueva EPS, que es dominada por el gobierno. Rápidamente los nuevos administradores de la Nueva EPS se darán cuenta de esa interpretación falaz del problema de las reservas técnicas. Ojalá le expliquen al Gobierno”.
El contralor se plegó al discurso del Presidente, en el que las EPS se quedan con grandes ganancias y no pagan sus deudas, ¿es eso cierto?
“Eso no dijo la Contraloría. Las cifras muestran otra cosa. Las EPS tienen deudas, por supuesto. Es el acumulado de muchos años de déficit. Pero no están teniendo grandes ganancias. Sura, por ejemplo, este año está teniendo pérdidas históricas. La Nueva EPS va a perder más de 400.000 millones de pesos”.
Ese modelo de salud que propone el presidente Petro, ¿qué tan parecido es al modelo del Seguro Social?
“Tiene dos similitudes. La concentración de las funciones en la ADRES y la muy cierta injerencia política en la formación de la red y los pagos. El énfasis del proyecto ha sido siempre la centralización y estatización de los recursos. Nunca ha existido una reflexión sincera sobre los riesgos de corrupción y la ausencia de capacidades en la ADRES”.
¿Qué opinión le dejó el informe de la Contraloría sobre el estado de las EPS? ¿Es cercano a la realidad o fue un instrumento político?
“No puedo calificar el informe de instrumento político. Es difícil e inadecuado juzgar las intenciones. Está basado en información cierta. El informe revela los síntomas de un problema más profundo, un problema de sostenibilidad que la reforma no resuelve, sino que agrava.
El Gobierno y algunos congresistas lo han usado de manera oportunista, se han apresurado a hablar de corrupción. El informe no dice eso. El Presidente fue aun más lejos y mencionó que el problema de las reservas técnicas ha causado millones de muertos. Es una afirmación estrambótica. Sin ningún sustento. Una locura”.
Si en la actualidad todos financiamos el sistema contributivo y el subsidiado, ¿cómo es el planteado por Petro? ¿De dónde saldría esa plata (cosa que no se ha dicho)?
“Las fuentes de financiación no cambian con la reforma. La pregunta es otra, creo yo: ¿De dónde va a salir plata para pagar por los equipos territoriales, los CAP y la nueva infraestructura pública? Pareciera que viene de los mismos recursos, lo cual no tiene sentido y agravaría los problemas. Imagínese un sistema con semejantes desequilibrios financieros al que le meten un gasto adicional de 140 billones en la próxima década. Eso no tiene sentido”.
Las EPS les deben más de 9 billones a los prestadores, y el Gobierno casi 3 billones a las EPS, ¿cómo cuadrar el entuerto?
Esta comparación no es del todo exacta. Hay que distinguir la deuda corriente de la deuda mayor de 180 días. También hay que distinguir la deuda de las EPS actuales de la deuda de las EPS liquidadas. En fin, con un déficit año tras años, hay deudas por supuesto. Volvemos a lo mismo, el sistema está gastando más de lo que recibe.
¿La UPC no funciona? ¿Las EPS están cobrando por tratamientos no incluidos?
“La UPC parece ser insuficiente. Este es un problema que ojalá pudiera dirimirse técnicamente. Ojalá el Gobierno se sentara con las EPS y con actuarios para dar claridad y transparencia plena al problema, pero no quiere.
Los tratamientos y medicamentos no incluidos son un asunto diferente. Tienen que ver con los llamados Presupuestos Máximos (PM), los cuales son responsabilidad plena del Estado. Las EPS pagan y esperan un reembolso del responsable. El problema aquí son las deudas acumuladas con las EPS que podrían llegar a los tres billones”.
¿La inclusión de medicamentos y tratamientos que hizo el gobierno de Duque estalló los pagos de la UPC?
“No, no es tanto así. La incorporación de nuevos medicamentos y tecnologías es un problema de todos los sistemas de salud. Pero el problema actual parece ser otro: el aumento de la demanda de servicios y concentración del riesgo en algunas EPS”.
Es claro que está en crisis, ¿hacia dónde debe ir? ¿Hay un modelo en el mundo que nos sirva de norte?
“Todos los sistemas de salud presentan crisis. Este es un problema que hay que manejar con mesura y responsabilidad. Yo diría lo siguiente: en el corto plazo la clave está en pagar las deudas del Estado con las EPS y resolver el problema de la UPC. En el mediano plazo deberíamos volver a hablar de regulación de precios por valor y evaluación de tecnologías. Yo estoy también de acuerdo con el giro directo y los límites a la integración vertical. Hay consensos posibles, pero el Gobierno nunca estuvo genuinamente interesado en lograrlos”.
