Un sistema de salud para atender a millones de personas también cabe en un post de X. O por lo menos así lo dejó ver el presidente Gustavo Petro cuando esbozó en su red social favorita, el modelo de salud que implementará. Después de intervenir forzosamente, a través de la Superintendencia de Salud, a Sanitas y Nueva EPS –y vendrían otras intervenciones, según le confirmaron a este diario diversas fuentes–, el Gobierno queda con el control de 26 millones de afiliados. Pocas horas después de que la reforma a la salud se hundiera en el Senado, el mandatario hizo varias propuestas que han dejado dudas e incertidumbre: “El gobierno asume su función constitucional de reordenador del sistema de salud”.
Por eso EL COLOMBIANO consultó a expertos, académicos, exfuncionarios del sistema de salud y pacientes para verificar, punto a punto, la viabilidad de las propuestas del jefe de Estado. ¿Cuán pronto se van a ver los cambios para los pacientes después de las intervenciones recientes? ¿Cuáles riesgos jurídicos corre el Gobierno? ¿Realmente fue “exitoso” el programa de salud liderado por Petro cuando fue alcalde de Bogotá? Estas y otras dudas serán resueltas para así entender la dimensión de decisiones que podrían cambiar la vida de millones de colombianos.
¿Qué va apasar con los pacientes?
Lo que se preguntan los 10,8 millones de usuarios de la Nueva EPS y 5,7 millones de Sanitas –entre el régimen subsidiado y contributivo— es qué va a pasar con la prestación del servicio.
“Ya está pasando que los usuarios tienen incertidumbre. El Gobierno subestimó el efecto simbólico que esto (las intervenciones) puede generar y la zozobra para miles de afiliados, especialmente con tratamientos y condiciones crónicas que se ponen nerviosos con cambios de tal nivel. Subestimaron que los usuarios que reciben tratamientos de ese estilo aprecian a su EPS cuando estabilizan su atención. Esa zozobra tiene efectos reales no solo con la angustia, sino que los usuarios pueden tomar acciones como cambiar de EPS”, le dijo a este diario Tatiana Andia, economista experta en sistema de salud y profesora de la Universidad de Los Andes.
Sin embargo, para Andia los cambios en los pacientes no se verán de inmediato, pero sí a corto plazo, sobre todo en el papel de los proveedores y otros actores del sistema. “Ni para bien ni para mal los cambios se van a ver rápido. Las EPS intervenidas tienen una forma de funcionamiento que en la primera parte no se va a ver un deterioro o mejoría rápidamente. La pregunta es en el mediano plazo”.
Lo mismo piensa Luis Gonzalo Morales, exsecretario de salud de la segunda administración de Enrique Peñalosa en Bogotá y magíster en salud pública: “Es apenas normal que los proveedores de servicios no quieran seguir si no es con otras condiciones: pagos de contado o por anticipado, entonces dejan de venderle a las EPS intervenidas o las que están señaladas de estar quebradas”.
Esto produciría que los pacientes decidan migrar a otras EPS. “Los afiliados tienen temor. Las más sanas buscan irse a entidades más seguras. Eso hace que para los enfermos no sea fácil moverse de EPS”, agrega Morales. Ese círculo vicioso se complejiza cuando entra el factor recursos. El Gobierno en su decisión de intervenir las EPS no habría contemplado la UPC, que es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema general de salud para cubrir las prestaciones del plan de beneficios en salud.
El médico Ramón Abel Castaño, PhD. en política y salúd pública y consultor independiente en sistemas de salud lo explica de esta manera: “Más allá del ambiente político crispado, lo cierto es que el Gobierno se va a dar cuenta de que los recursos no alcanzan, ya Aldo Cadena se lo dijo, con relación a la Nueva EPS. Entonces el Gobierno no va a poder hacer milagros porque no puede sacar plata de donde no hay. Si la UPC es insuficiente, lo único que podrá hacer es reajustarla. Y como no lo va a hacer, al final se seguirán empeorando las barreras de acceso para los pacientes porque el problema seguirá creciendo, es decir, el gasto crecerá más que la UPC”.
Eso implicaría, según expertos, la migración a mediano plazo de un número considerable de pacientes a otras EPS que no estén intervenidas. Pero a la larga termina siendo la crónica de una liquidación anunciada: “Lo que muestra la experiencia es que las EPS cuando son intervenidas se deteriora la entidad, el servicio y la mayoría terminan liquidadas. (...) Generalmente colocan personas que no tienen experiencia y los proveedores prefieren no trabajar con estas EPS y lamentablemente quienes termina pagando las consecuencias son los pacientes”, sostiene Luis Gonzalo Morales.
Juntas asesoras con hospitales y proveedores
La publicación del presidente Petro en X arranca con este anuncio: “En las EPS intervenidas habrá no solo un interventor sino una junta asesora configurada por representantes de las clínicas hospitales y proveedores a los que debe dinero la EPS y representantes de los pacientes. (...) Se invita a alcaldes y gobernadores a construir las redes regionales de clínicas, consultorios y hospitales con el Ministerio de salud, ninguna IPS pública o privada acreditada, debe ser excluida”.
Sin embargo, sobre la creación de las supuestas juntas no hay ni certezas ni ley. En el sistema de salud no hay una norma específica para intervenciones como las propone el presidente. “Ni el presidente Petro ni el Ministerio de Salud pueden crear una junta para que coadministre la EPS, no hay soporte legal. En la Supersalud hay un comité de medidas especiales integrado por funcionarios y su función es hacer seguimiento al proceso de intervención, pero no coadministrar”, explicó a EL COLOMBIANO el abogado Aníbal Rodríguez, experto en asuntos de salud.
Por su parte, Denis Silva, vocero de Pacientes Colombia, dice que ese tipo de juntas “no son una figura que exista en el modelo de salud y no sabemos si supliría las juntas directivas de las EPS intervenidas. Cada sector tendría que elegir quién los va a representar”. Precisamente, la pretensión del Gobierno es que los hospitales cumplan un rol protagonista.
“Está basado en el supuesto que los hospitales son los buenos y las EPS son las malas. Resulta que hay muchos hospitales que tienen prácticas perversas y también han sido robados varias veces. (...) Los hospitales podrían canalizar sus recursos. Hay un conflicto de interés evidente en que los hospitales asesoren a las EPS sobre los pagos. Es el principio número uno del aseguramiento roto (...) Hay una complejidad que está siendo simplificada por un supuesto que nadie ha comprobado y eso puede salir muy mal”, señala la profesora Andia.
Esto implicaría que le van a dar a alcaldes y gobernadores la potestad para seleccionar prestadores, especialmente privados, para conformar sus redes. El consultor Castaño cree que “se les va a dar un gran poder para ello y entrarán en juego intereses políticos más que técnicos, tanto en la conformación de las redes como en el direccionamiento de pacientes hacia las instituciones de mediana y alta complejidad”.
Riesgos jurídicos y rifirrafe entre Leal y Cabello
Este jueves, la Procuraduría, en cabeza de Margarita Cabello, inició una investigación disciplinaria al superintendente Luis Carlos Leal y se trasladó a sus oficinas para inspeccionar documentos. Por su parte, en las últimas horas, la Corte Constitucional citó a una audiencia técnica al ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, para estudiar el avance en las órdenes para cumplir con el pago de las deudas del Gobierno con el sistema salud. Pero, ¿qué otras consecuencias podrían tener el Gobierno y la Superintendencia de Salud a nivel legal por su modelo de salud materializado en las intervenciones y en las propuestas del mandatario?
Las demandas a las intervenciones tomarían un tiempo largo y jurídicamente el alcance de responsabilidades es difícil de medir por lo que el Gobierno se juega sus cartas sin pudor: “La razón por la cual intervenir las EPS es de interés para Petro es por la libertad que el modelo de EPS da al manejo de los recursos públicos. Es decir, los dineros son del Estado pero se entregan a entidades privadas que tiene la libertad de contratar IPS a las tarifas que quieran y en las condiciones que quieran. De manera que, cuando se interviene una EPS, quien llega a administrar tiene en su poder una chequera abierta para gastar los recursos como quiera. Por esa vía se hacen contratos de todo tipo que aunque la Contraloría puede fiscalizar, lo hace varios años después”, explica el abogado Rodríguez.
Tarifas y anticipos que se ven lejanos
Precisamente, el jefe de Estado anunció en esa misma publicación que la “Adres construirá el sistema tarifario que sirva de base a las auditorías. Se invita a las EPS que cumplan requisitos a ser auditores de cuentas ajenas a su propia actividad. Las IPS tendrán un sistema de anticipo de pagos de acuerdo al grado de estabilidad laboral de sus trabajadores. No habrá despidos masivos de trabajadore[a]s (sic) de las EPS intervenidas”.
La Adres es la Administradora de los Recursos de la Salud. El presidente busca imponer un sistema parecido al antiguo Seguro Social. El manual de tarifas fue creado en la década de los setenta. Es básicamente hacer una definición de todo lo que son los procedimientos y está establecido por una codificación internacional, el Código Único de Procedimientos de Salud que están codificados para saber qué actividad y cómo diferenciarla. No es nuevo y es un manual tarifario que generalmente lo ha hecho el Gobierno por su cuenta o discutiendo con los prestadores y las asociaciones médicas”, asegura el exsecretario de Salud de Bogotá Luis Gonzalo Morales.
Sin embargo, legalmente la Adres no tendrá facultad para fijar las tasas que las EPS pagan a las IPS por sus servicios. Según el abogado Rodríguez: “el tema tarifario está desde 1993 en la Ley 100, pero ha sido imposible de implementar porque los costos de un mismo servicio de salud no son iguales entre IPS, regiones, usuarios. Por ejemplo, un parto puede tener costos diferentes según lo requiera la paciente. (...) el tema de las tarifas le interesa mucho a los hospitales públicos porque les garantiza ingresos sin competir en eficiencia con las IPS privadas que por lo general son más eficientes en la gestión”. Ese, precisamente, era uno de los puntos centrales de la hundida reforma a la salud.
Y lo que tiene ver con el “sistema de anticipo de pagos de acuerdo al grado de estabilidad laboral de sus trabajadores” que anuncia el presidente Petro es otra propuesta que debe tomarse con pinzas. Para Morales: “Un sistema de anticipos es posible y es lo que se hace hoy con todos los hospitales públicos. Un contrato por capitación se gira de manera anticipada. Al final del mes el hospital presenta las facturas y se hace una legalización de las facturas. Que esos anticipos solo se puedan ligar o condicionar a la estabilidad de los trabajadores no tiene sentido y es complejo. ¿Cómo se mide la estabilidad laboral de un sector como la salud? En los servicios de salud que he estado casi nunca se echa a los trabajadores porque es difícil conseguirlos”.
En el mismo sentido, los anticipos no son necesariamente la mejor forma de estabilizar las garantías de los trabajadores. Para el consultor Ramón Castaño “el interventor de la EPS puede aplicar los criterios que quiera, dentro del marco legal, para darle prioridad en los pagos a sus prestadores. Pero en la práctica termina aplicando criterios de manera asimétrica, favoreciendo a sus prestadores preferidos y castigando a los no preferidos. El criterio de estabilidad de los trabajadores no es un criterio formal, pero un gerente de una EPS puede perfectamente decidir que le paga primero a prestadores que son claves o que le ayudan a controlar el costo, o que son más escasos. Ninguno de esos criterios está regulado”.
¿Que cada paciente pueda elegir a su médico?
Otro de los detalles que el presidente Petro esbozó en apenas una línea es que “al paciente debe restablecerse su derecho a elegir su médico(a) como opción preferencial y libre y complementariamente lo hará la IPS de recepción”. Pero hay dos grandes objeciones, según expertos. Por un lado, es algo que ya existe para médicos generales, pero que se complicaría con otras especialidades y los costos asociados. “Escoger el especialista no es viable porque encarece los costos. El presidente hace esa promesa populista, pero los que están al frente de las EPS intervenidas saben que eso es inviable”. Por su parte, la profesora Andia considera que “solo es viable que un paciente escoja a su médico si existe una tarifa fija de la consulta o el tratamiento esté financiado. De lo contrario es una locura porque se abre la red para que el paciente escoja un médico que puede ser muy costoso y por esa vía no hay dinero que alcance. Puede aumentarse la libertad de elección pero eso pasa por las tarifas y que eventualmente se negocien en medio de la estrechez de recursos del sistema de salud actual de Colombia”.
La experiencia del modelo de la Bogotá Humana
El mandatario remata su escrito señalando que: “Los giros se realizarán de acuerdo a la ley del Plan Nacional de Desarrollo en su artículo 150. Tal como ordena la ley estatutaria de salud y la constitución habrá un sistema de salud preventiva como se construyó durante años en Bogotá Humana con total éxito pero, además, con capacidad de referencia”. Lo contradictorio es que el paso del hoy presidente en la Alcaldía de Bogotá (2012-2015) es cuestionable en materia de salud.
“El programa preventivo de Petro logró crear 1.000 equipos de salud, cada brigada tuvo ocho personas. De cada equipo solo dos eran del sector salud y el resto eran referentes comunitarios que eran pagados con el presupuesto de salud. Las evaluaciones que se han hecho muestran que ese programa tuvo falencias como que no tuvo un sistema de información y por lo tanto se hace imposible cualquier evaluación de resultados. Pero hay cosas que se pueden medir: de cada 100 pacientes que se atendían en ese programa, alrededor de 75 u 80 pertenecían a EPS del régimen contributivo lo que significaba que el Distrito de Bogotá terminó haciéndole el trabajo gratis a las EPS privadas”, señala el exsecretario de Salud del Enrique Peñalosa.
Al no haber una evaluación de impacto a la mano es difícil medir los resultados, pero otros mandatarios como la exalcaldesa Claudia López han destacado algunas virtudes de la atención preventiva y primaria de ese modelo que incluso ella profundizó en su administración. Sin embargo, “llamar eso un éxito total es obviamente una sobreestimación, porque la disminución en indicadores fue pequeña”, según el médico y consultor Castaño.
Con esto, es claro que aunque el presidente quiere hacer su reforma de salud a la fuerza y sin ley, en el mediano y largo plazo las capacidades para ejecutar sus intenciones son pocas, y lo que sí podría pasar en el corto plazo, es que las barreras de acceso se eleven porque los pacientes quieran trasladarse ante el desasosiego.
