Poco importó sacudir su gabinete y apartar las voces críticas. Tampoco tener que despedir a algunos de sus más fieles escuderos. Inclusive, poner en juego su capital político y terminar fragmentando su bancada de gobierno, que quedó herida de muerte. No hubo alerta, llamado o reclamo que valiera en el último año. El presidente Gustavo Petro se empecinó en sacar adelante su controvertida reforma a la salud y este martes logró su aprobación en segundo debate en la Cámara de Representantes. No es un asunto menor.
Tras varias semanas de accidentadas sesiones y una enredada votación de 135 artículos agrupados en varios bloques –en lugar de una discusión metódica y analítica punto por punto–, la plenaria discutió ayer los cinco artículos que restaban para darle otro impulso al proyecto (aprobó tres de ellos y eliminó dos). La polémica, la polvareda política y la polarización marcaron el derrotero de los debates.
Lo anterior, en medio de las críticas y advertencias tanto de dirigentes políticos (incluidos los de su propia bancada), como de expertos y académicos. De por medio quedaron denuncias de “orangutanes”, pupitrazos, intentonas por silenciar a los opositores y un trámite a las carreras, pese a que se trata de un proyecto que modifica un asunto transversal como la salud. También abundaron reclamos por mermelada y politiquería que siguen poniendo en tela de juicio las banderas del mentado “gobierno del cambio”.
Recién este martes se conoció una encuesta de la firma Cifras y Conceptos que –además de evidenciar que la desfavorabilidad de Petro se trepó del 55 % al 59 % entre septiembre y noviembre–, revela que si bien en junio el porcentaje de quienes estaban de acuerdo con la controvertida reforma a la salud eran el 28 % de los encuestados, ahora bajó al 24 %. Es decir, apenas uno de cada cuatro colombianos.
Ahora la discusión pasa al Senado de la República, donde el proyecto deberá enfrentar otros dos debates antes de ser ley. Sin embargo, allí el debate es a otro precio pues, a diferencia de la Cámara, en el Senado Petro no goza de mayorías y, bajo un escrutinio ciudadano cada vez más constante, podría verse a gatas a la hora de encontrar apoyos. Además, la reforma llega empantanada por al menos cinco grandes polémicas que deberán resolverse. Veamos.
Transición de EPS a Gestoras de Salud
La semana pasada, en medio de una avalancha de recusaciones para tratar de dejar de lado a voces críticas –particularmente de la Alianza Verde–, la plenaria aprobó uno de los artículos centrales del proyecto: el que da un tiempo de transición de dos años para que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) pasen a ser Gestoras de Salud y Vida.
Además de advertir que se eliminaría la libre elección y que múltiples agentes estatales asumirán sin mucha claridad las funciones de las EPS, 20 exministros y exviceministros de Salud alertaron que la transición implicará que desaparezca el aseguramiento. Según los exfuncionarios, las cuatro funciones esenciales de las Entidades quedarán dispersas en hospitales públicos, secretarías de Salud y Ministerio de Salud “que no tienen las capacidades ni la experiencia, poniendo en riesgo la continuidad, oportunidad e integralidad en la atención”.
Líos con funciones de los CAPS
Otro de los puntos controvertidos tiene que ver con la estructura y las funciones de los denominados Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS). La reforma los concibe como las Instituciones de Salud del Estado (ISE) del nivel primario. Se trata de los sitios donde será atendida la población y trabajarán de manera conjunta con las Gestoras de Salud. Dicho en otras palabras, la puerta de entrada al sistema de salud.
No obstante, desde la oposición, partidos como Cambio Radical han reclamado que la iniciativa plantea la creación de 2.000 CAPS (que serán distribuidos por cada 25.000 habitantes) en apenas dos años. Justamente, en su pronunciamiento, los exminsitros de Salud cuestionaban si esos Centros tendrán las capacidades para “gestionar y asegurar la continuidad de tratamientos vitales”.
Inclusive, desde el Centro Democrático alegaron que se van a necesitar recursos por más de $8 billones para poder levantar esos CAPS. En esa línea, el exministro de Salud Alejandro Gaviria cuestionó: “Hoy las EPS tienen diez veces más centros de atención primaria que los propuestos en la reforma, ¿Qué va a pasar entonces? ¿No tendríamos en el esquema muchas más colas y problemas de atención?”.
Dudas por el financiamiento y rol de ADRES
Uno de los puntos más álgidos de la reforma tiene que ver con las funciones de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). Se indica que será el pagador único del sistema a los prestadores, lo que de entrada elimina la intermediación de los recursos públicos.
Representantes como Katherine Miranda o Catherine Juvinao alertaron además que la ADRES pagará el 85 % de las facturas “sin control previo ni concurrente” y que la entidad auditará solo el 15% las facturas y “de manera aleatoria”. Por ello, Juvinao lo calificó como el artículo “más bárbaro, irresponsable y peligroso de la reforma”. Por su parte, la representante Jennifer Pedraza (Dignidad), lo catalogó como un “orangután” y señaló que no asegura que se audite el 100% de las facturas de las IPS. “Genera incentivos a la saobrefacturación y los corruptos deben estar frotándose las manos”.
Exministros de Salud alertaron que la ADRES no cuenta con las capacidades para desarrollar estas tareas: “Al sistema le costó 30 años alcanzar la madurez institucional de operar el esquema actual, confiar en el desarrollo esporádico de capacidades ocasionará serias dificultades a la hora de girar los recursos y, por ende, un caos en el flujo financiero”.
El exministro Gaviria agregó que la ADRES hace hoy el giro directo, pero carece de capacidades para ser ordenador del gasto. Adicionalmente, al concentrar las decisiones de ejecución de gasto en un solo actor, hay quienes han alertado que se multiplicarían los riesgos de corrupción, error e inoperancia. “Sin control del gasto, la quiebra del sistema será inevitable y acelerada (...) El gasto se multiplicaría y el recaudo podría caer de manera sustancial. Esta contingencia fiscal podría poner en riesgo la sostenibilidad fiscal del país”.
Se hundió el controvertido artículo 42
En desarrollo del debate, la plenaria terminó hundiendo el artículo 42, relacionado con la forma como son elegidos los directores de los hospitales. Previamente, hubo polémica luego de que el el ministro del Interior, Luis Fernando Velasco, pidió que los gobernadores y alcaldes tengan la facultad absoluta para elegir a los directores en sus regiones, pero que no se incluyera la palabra “concurso’”. Aunque después dijo que el objetivo es que se “mantenga un criterio de mérito”, lo cierto es que varios congresistas alertaron que se estaban excluyendo condiciones de meritrocacia para la selección de gerentes de hospitales públicos.
También se hundieron las facultades extraordinarias que pedía Petro para realizar operaciones presupuestales para capitalizar a la Nueva EPS en el periodo de transición.
Las otras alertas por la reforma
Este martes, durante el último debate de la reforma, hubo polémica por la aprobación del artículo final del proyecto: el 143, relacionado con la vigencia y que indica que la nueva norma “regirá a partir de su promulgación”. Persistieron las voces que reclamaron que dos años para hacer realidad la transformación del sistema no deja de ser un periodo ajustado que derivará en crisis.
También se aprobaron facultades extraordinarias al presidente Gustavo Petro para que, durante seis meses, adelante los procesos de consulta para pueblos indígenas, comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras y del Pueblo Room referente a la salud.
No menos controvertido fue el concepto de factibilidad fiscal de la reforma presentado por el Ministerio de Hacienda, que indica que costaría cerca de $140 billones en casi una década (entre 2024 y 2033). La representante Miranda alegó que, contrario a un aval fiscal, presenta “una aproximación del costo que no se ajusta a la realidad del sector salud”.
La congresista reclamó que ni siquiera hay un escenario de factibilidad, sino de prefactibilidad, “por falta de información y de costos que no se han calculado”.
Por otro lado, hay quienes insisten que la reforma podría caerse tras un estudio de la Corte Constitucional, teniendo en cuenta que es tramitada como ley ordinaria y no como ley estatutaria, que implica ocho debates (y no cuatro) al reformar un derecho fundamental como la salud. Además, se ha dicho que la reforma no contempla artículos para financiar la formalización laboral de los trabajadores del sector: “Miles de trabajadores tienen en riesgo su bienestar y condiciones laborales”, declararon los exministros.
Las voces críticas contra la reforma
A la iniciativa le hizo contrapeso un grupo de congresistas, tanto de la oposición como de partidos de la propia coalición de gobierno. Desde diferentes orillas, varios congresistas se destacaron en Cámara por sus alertas, advertencias y llamados para garantizar que se construyera sobre lo construido y que no se pusiera en riesgo la salud de los colombianos. La batuta queda ahora en los senadores.
La cronología del proyecto
Radicación de la reforma
13 de febrero de 2023
En un pomposo evento en la Plaza Núñez de la Casa de Nariño, al que asistió la plana mayor del petrismo, el texto de la reforma fue radicado. Ese evento, sumado a la radicación del Plan de Desarrollo, costó más de $197 millones.
Jugadita previa a Semana Santa
31 de marzo de 2023
A horas del inicio de la Semana Santa, seis congresistas (entre ellos, conservadores y de la U) salvaron la reforma al radicar ponencia positiva.
Salida de Carolina Corcho
26 de abril de 2023
En medio de una crisis política, Petro anunció otro remezón ministerial que incluyó la salida de la ministra de Salud, quien fuera su escudera.
Aprobada en primer debate
23 de mayo de 2023
Ya con el actual ministro Guillermo Alfonso Jaramillo a bordo, la Comisión Séptima de la Cámara aprobó el proyecto en su primer debate.
Reunión con el uribismo
22 de noviembre de 2023
Buscando apoyos ante la negativa de congresistas de su propia bancada de gobierno, Petro le coqueteó –sin éxito–, al Centro Democrático y al expresidente Álvaro Uribe para que respaldaran el proyecto. Los recibió en Palacio.
