Solo pasaron dos meses del último momento de tensión entre el Ministerio de Salud y las entidades promotoras de salud (EPS). El Halloween y el inicio de la previa para fin de año empezó para el sector salud con un nuevo panorama que les genera preocupación: que un operador farmacéutico, Cruz Verde, anunciara que dejará de suministrar medicamentos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) a los afiliados de la EPS Sanitas.
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Una situación que es calificada por expertos como grave, teniendo en cuenta el contexto en el que se da y por las causas que la están generando.
Para entenderla mejor, hay que tener claro tres conceptos: los Presupuestos Máximos (PM) y el Plan de Beneficios en Salud (PBS). El primero se refiere a la plata que, desde 2020, se les da a las EPS para garantizar la prestación de servicios y tecnologías que están por fuera del plan de beneficios; este último, el segundo, son todos los servicios y tecnologías en salud a los que todos los colombianos tienen derecho de acceder por medio de su asegurador.
En términos sencillos, los presupuestos máximos son los recursos que pagan lo que están por fuera del plan de beneficios en salud, que incluyen medicamentos para tratar enfermedades de alto costo.
En este contexto, se enfrentan las versiones del ministro Guillermo Jaramillo y del presidente de Sanitas, Juan Pablo Rueda. Este último asegura que la deuda de $400.000 millones que tiene con Cruz Verde –que generó la decisión contra Sanitas– se cimienta en que el Estado les adeuda cerca de $220.000 millones de presupuestos máximos, lo que le ha generado un hueco en sus finanzas.
Entre tanto, el primero señala que esa EPS ha tenido buenas y suficientes ganancias como para poder pagarle a Cruz Verde la deuda que, según este operador logístico, se remonta a hace tres años.
Así, tanto el ministro como el presidente de Sanitas han sostenido sus argumentos en distintos escenarios mediáticos y hasta la Contraloría General de la República terció para declarar que este caso es de “impacto nacional”. EL COLOMBIANO le puso la lupa a algunas de las afirmaciones que han expresado ambos para hacerle una verificación de datos a un caso que pondría en vilo a pacientes que necesiten esos medicamentos de los casi 6 millones de afiliados que tiene hoy Sanitas.
¿Los recursos para las EPS son suficientes para cubrir la demanda?
Ante esto, el ministro Guillermo Jaramillo explicó que el Gobierno nacional les está pagando a las aseguradoras los presupuestos máximos. Sin embargo, el problema de estos recursos no es la oportunidad, sino que alcancen para todo lo que deben cubrir en atenciones en salud. Según cifras de la Administradora de Recursos de Salud (Adres) revisadas por este diario, desde diciembre de 2022 a octubre de este año, les han girado $474.544 millones por presupuestos máximos. Sin embargo, Sanitas sostiene que le adeudan otros $220.000 millones. Entre tanto, el propio Ministerio de Salud reconoce que la deuda de 2022 por este concepto es de $820.000 millones.
Por su parte, el presidente de Sanitas, Juan Pablo Rueda, señaló que la plata que les llega del Gobierno es insuficiente para cubrir la demanda en salud. Dos factores le dan la razón a Rueda: que la población está envejeciendo (según el Dane, en 2022, 14 de cada 100 colombianos tenían más de 60 años), lo que conlleva a que las personas que requieran atención en salud suba, y que los problema de suficiencia de recursos no son exclusivos de Colombia, sino de varios países de condiciones socioeconómicas parecidas. Por eso, el Banco de Desarrollo de América Latina y el Caribe proyecta que el gasto en salud crecerá 2,44 puntos porcentuales como proporción del PIB entre los años 2015 y 2065.
¿Nadie vigila qué pasa con los recursos que le da el estado a las EPS?
“No sabemos qué está pasando con los recursos”. Esta aseveración de Jaramillo, a la luz de los controles existentes, es falsa. Tres expertos y consultores en salud consultados por EL COLOMBIANO coincidieron en afirmar que si algo ha habido hacia las EPS es control y auditoría. Por ser recursos públicos –los que reciben para garantizar atención en salud–, la Contraloría General de la Nación tiene facultad de inspeccionar la forma en que se ejecutan e imponer sanciones a las entidades que hagan mal uso. Incluso, en 2019 se creó la Delegada para el Sector Salud y las auditorías son de libre acceso en internet. Por otro lado, la Superintendencia de Salud también hace auditoría a las EPS y ha sido la principal causa de intervención de aseguradoras.
“No es correcto decir que los recursos los estamos destinando a algo distinto a la atención de nuestros afiliados”. Fue la respuesta que le dio Juan Pablo Rueda al ministro, que dijo que las EPS tienen “negocios boyantes”. A esta explicación, el consultor Ramón Abel Castaño expuso que la utilidad neta de la EPS Sanitas actualmente es del 0,15 % y la rentabilidad del patrimonio es del 2,73 %. “El planteamiento del ministro según el cual las EPS tienen plata, es un argumento que hay que analizar comparando aseguradoras con aseguradoras y prestadores con prestadores, porque sus funciones son distintas”, explicó.
¿La reforma a la salud solucionará los problemas de plata?
“Si encontramos que no alcanzan los recursos, debe haber una reforma para resolver ese problema”. Esta frase la ha sostenido el funcionario para darle legitimidad a la reforma a la salud que se discute en el Congreso. Sin embargo, el consultor en sistemas de salud, Ramón Abel Castaño, explica que el problema es que el gasto de las EPS para atender a los afiliados es mayor que la plata que les gira la Adres. “Eso va generando un hueco y en la medida que no se paga, se acumula un déficit que va creciendo”, dijo. Por otro lado, el investigador Andrés Vecino anota que, por el contrario, la reforma está generando incertidumbre en todo el sector y que lo mejor es archivarla y proponer otra más simple y evaluada.
“Hemos recibido $7,8 billones para la atención, pero el costo es de $8 billones”. Estas cifras que entregó el presidente de Sanitas va en consonancia con las estimaciones que arrojó un estudio realizado por la Firma Numeris para la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) acerca de la evaluación de la suficiencia de recursos en los últimos 12 años. Allí señala que la sostenibilidad financiera es un problema que radica en que para 2022, por cada $100 que recibieron las EPS se pagaron $102 en costos asociados a la prestación de servicios de salud.
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