Así lo sostiene el consultor en salud Ramón Abel Castaño, autor del libro “Reforma a la salud: ¿sí o no?”, que planteó parte del escenario que vive el sector actualmente.
No es casualidad ver su libro sobre el escritorio de más de un congresista que se ha interesado —en mayor o menor medida— en la reforma a la salud que el gobierno de Gustavo Petro radicó en el Congreso en febrero de 2023.
Ramón Abel Castaño es consultor en sistemas de salud y PhD en Política y Salud Pública y a inicios de 2023 se aventuró a publicar un libro de 195 páginas dedicadas a analizar la viabilidad de la propuesta, aun cuando el proyecto era top secret para el país.
En diálogo con EL COLOMBIANO, Castaño se refirió al manejo que el Gobierno le está dando a la salud, los impactos de los cambios que se plantean y lo que considera es el objetivo de darle un giro de 180 grados al sistema como lo conoce el país desde hace 30 años.
¿Por qué se animó a escribir un libro sobre una reforma que ni siquiera se había publicado?
“Muy sencillo: llevo 30 años trabajando en esto y conozco los problemas de fondo del sector, entonces tengo mucho que decir sobre cómo y qué reformar; segundo, porque el grupo de pensadores, teóricos y académicos —que soportan esa propuesta de reforma que se radicó después de publicar mi libro— no empezó a plantear ese discurso unos meses antes. La reforma era el punto de llegada y de convergencia de una serie de reflexiones que venían haciendo, incluso, desde la época de la Constituyente de 1991”.
¿O sea que se basó en lo que ellos llevaban años y décadas proponiendo y queriendo hacer?
“Sí, esos grupos planteaban una concepción del sistema de salud en el que predominaba el sector público con una estructura parecida al sistema británico o al de Costa Rica; pero luego de la Ley 100 siguieron haciendo críticas sobre las inconveniencias de un modelo basado en el mercado.
Todo ese debate siguió madurando durante 30 años, pero la reflexión sobre las críticas que se hacían sobre el sistema de salud que prevaleció no eran nuevas para mí”.
¿Entonces así “vaticinó” lo que es la reforma actual?
“Sí, antes de que el presidente fuera elegido este grupo publicó un documento en el que planteaban una serie de elementos que resumían lo que venían diciendo por 30 años. Para mí no era nada nuevo. Ya sabía qué iban a proponer, no qué iba a decir cada artículo, pero sí lo fundamental”.
¿Por qué cree que en esas discusiones el dedo acusador suele recaer sobre las EPS?
“Atribuir los problemas del sistema al rol que ejercen las EPS es un error de atribución de causalidad. Es decir, están poniendo la causa donde no es y la prueba es que al eliminar las EPS no van a resolver el problema que pretenden resolver, sino que lo van a empeorar”.
¿Por qué tal error de atribución?
“Porque las EPS son las que desempeñan la función ingrata de controlar los costos y de hacer que la plata alcance. Entonces, aparentemente las barreras de acceso que enfrentan los pacientes son causadas por estas, cuando realmente es al contrario. Empieza por toda la jurisprudencia que ha creado la Corte Constitucional sobre la interpretación del derecho a la salud como derecho individual a la atención curativa, especialmente de alto costo”.
Y en esa ecuación es donde entra la insuficiencia de la plata que señalan las EPS, ¿cierto?
“A las EPS se les da una prima (unidad de pago por capitación-UPC) para que respondan por unos amparos que deberían estar en equilibrio, así que los costos esperados deberían estar en equilibrio con esa prima. Pero lo que las aseguradoras sostienen es que la UPC es insuficiente, especialmente en los últimos tres años. Argumentan que están ejerciendo una función de controlador del acceso para que la plata no se acabe tan rápido, pero se acaba porque les están ordenando obligaciones que no les están compensando adecuadamente. Ahí empieza el problema”.
¿Por qué pasa eso?
“Porque si las EPS no son capaces de controlar el costo por la interpretación garantista del derecho a la salud, eliminarlas solo lo va a llevar a una situación peor. Eliminarlas llevará a que las prestaciones y la demanda de servicios se incrementen sustancialmente y el Gobierno va a ver que se le agotan los recursos mucho antes de que le pidan servicios”.
¿Cree que las acciones del Gobierno están enrareciendo el ambiente, creando desconfianza y afectando desde prestadores y aseguradores hasta pacientes?
“No es que lo crea, es un hecho. No hay que ir muy lejos para saber que la confrontación del Gobierno con el sistema, con sus actores, incluyendo pacientes y EPS, es solo una parte. Eso debilita la confianza, cierra la comunicación y la reforma no avanza. Pero creo que se ha generado un efecto positivo: se elevó a un nivel de conciencia colectiva la necesidad urgente de reformar el sistema”.
Pero no como lo plantean...
“La reforma terminará empeorando lo que pretende resolver. Todos los sistemas de salud en el mundo están enredados por sostenibilidad financiera, pero no las han hecho tan disruptivas como esta, que cambia radicalmente de un modelo de aseguramiento y de competencia gestionada”.
¿Cree que el Gobierno impulsa una “crisis explícita”?
“Con esa tesis cumplió su objetivo de arrodillar a todo el mundo, de desfinanciar el sistema y de causar una crisis que afecta directamente a los pacientes, pero no había necesidad de llevar el sistema a este grado de postración. Con la realidad que vivíamos en agosto de 2022 era suficiente para hacer una reforma.
Al final, lo bueno es que si la reforma se cae en el Congreso, todos los actores del sistema vamos a tener que juntarnos para sacar algo que sea viable y sostenible, pero hay un elemento fundamental que está por fuera de toda consideración técnica”.
¿A qué elemento se refiere?
“Que este Gobierno, como lo haría cualquiera, tiene como objetivo ganar las elecciones en 2026 y perpetuarse en el poder. Por ello, el Pacto Histórico utilizará todos los recursos que tenga a su alcance de manera legal.
Uno de los recursos es tener control directo de los recursos de la salud, que son $90 billones con los que puede perfectamente mantener aceitada una maquinaria que le permita ganar elecciones. Entonces, el Gobierno va a hacer hasta lo imposible por lograr ese control de los recursos y lo está haciendo a través de la Nueva EPS”.
¿Por qué las EPS siguen en el “negocio” si dicen que gastan más plata de la que les llega?
“Porque las EPS han hecho grandes inversiones que son costos sumergibles. Como el desarrollo de software, los sistemas de autorizaciones y toda esa tecnología informática que soporta los procesos, pero esas inversiones son costos que no se pueden recuperar saliendo del mercado”.
Usted dedica un capítulo a hablar del modelo preventivo de salud, ¿un sistema así puede mejorar los indicadores de salud de la población?
“Yo hago un argumento muy fuerte cuando hablo de que la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la detección temprana no hacen los sistemas de salud más sostenibles.
Un sistema de salud que tiene unas intervenciones muy poderosas en prevención y en promoción no va a ser más sostenible porque al final la gente termina enfermándose, sobre todo al final de la vida, y terminan consumiendo una cantidad de recursos muy importantes”.
