Luego de una carrera maratónica en el Congreso, la polémica reforma a la salud salió avante justo cuando parecía improbable que el articulado fuera aprobado en la Cámara de Representantes y quedara con un boleto directo para el Senado. Si la iniciativa que tiene como bandera principal acabar con las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) se convierte en ley, el nuevo modelo recibirá un sistema de salud en crisis auspiciado.
Un informe de la Contraloría General de la Nación que conoció EL COLOMBIANO muestra que esa crisis tiene que ver con la gestión de estas.
De acuerdo con el informe, en la búsqueda desesperada por una mejor atención, los usuarios presentaron 4.436.032 quejas entre 2018 y 2022. Es decir, un promedio anual de 887.206 o, dicho de otra manera, 2.430 reclamos cada día. Los reclamos que más resaltan son por las demoras para citas médicas con especialista, fallas en la entrega de medicamentos y una demora excesiva para autorizar y asignar exámenes de laboratorio y diagnóstico.
“Este informe pasará al Congreso y tendrán que tomar medidas para robustecer el cumplimiento de la función de gestión de riesgo que asumen las EPS con los pacientes”, advirtió el contralor delegado, Óscar Cadena en conversación con EL COLOMBIANO. Sin embargo, la responsabilidad de las EPS no es exclusiva. Hay, también, varios problemas de fondo.
Riesgo de vida y servicio lento
El informe de la Contraloría, que siguió a 31 EPS entre 2018 y 2022, 2 de cada 5 colombianos se quejaron por lo que el informe llamó “riesgo de vida”: situaciones que implican un peligro inminente para la salud y la integridad de las personas. Mensualmente se interpusieron 28.349 durante los cinco años. Por otro lado, en ese seguimiento a las Entidades Promotoras de Salud, el ente de control revisó 16 motivos clasificados por la Superintendencia Nacional de Salud. Entre ellas destacó la poca gestión en cuanto a la asignación de citas de consulta médica: 1 de cada 3 afiliados reclamó la falta de oportunidad para acceder a los servicios especializados. Frente a medicamentos, 1 de cada 4 pacientes presentaron quejas por problemas para recibirlos.
Multas y retrasos
Tanto en el denominado régimen contributivo como en el subsidiado, los usuarios de cada sector recurrieron a instancias legales frente a la necesidad de obtener servicios oportunos y de calidad que cumplieran con los servicios sanitarios.
En el caso del régimen contributivo, la Contraloría revisó los datos de diez EPS que, entre 2018 y 2022, tuvieron un total de 202 PQRD anuales por cada diez mil afiliados. En el último año, la entidad con mayor cantidad de PQRD fue la EPS Servicio Occidental de Salud, SOS, con 439,9 reclamos. Respecto a las EPS que atienden a la población subsidiada, Capital Salud fue la aseguradora con más reclamos. Al año, por cada diez mil afiliados se registraron 268,1 PQRD.
Fueron comunes los requerimientos de pacientes para acceder servicios, procedimientos, medicamentos y tecnologías en salud prioritaria e inmediata. En 2018 hubo 161.111 quejas y en 2022, la cifra saltó a 33.565
Según el Servicio Nacional de Salud (SNS), de 2018 a 2022 hubo 8 sanciones económicas que actualmente se encuentran ejecutoriadas y superan los $6.642 millones. Una de las EPS que obtuvo buena parte de sanciones fue Medimás, multada en 2020 y doblemente sancionada en 2022 por más de $833 millones, que llegó a una situación tan crítica que fue liquidada en 2022.
Sin embargo, el contralor Cadena explicó que es una problemática de doble vía. Por un lado, falla la gestión del riesgo de las EPS y, por el otro, el control Estatal es ineficiente, dijo.
¿Culpa de las EPS?
En el discurso impulsado por el gobierno nacional se ha buscado centrar la responsabilidad de la crisis en el sistema de salud en las EPS. Sin embargo, esta, a juicio de expertos, es más una consecuencia que una causa.
Así lo dice el exministro de Salud (1995 – 1996) Augusto Galán. “Desde hace años se ha venido luchando por mejorar la oportunidad en el acceso a los servicios de salud para usuarios y pacientes. Pero justificar esa dificultad exclusivamente en las EPS es ‘buscar el ahogado río arriba’”.
Un ejemplo de eso que dice Galán se evidenció en el segundo semestre de este año, cuando tres de las principales EPS del régimen contributivo, Sura, Sanitas y Compensar, denunciaron que su operación estaba en riesgo, por cuenta de las millonarias deudas del Estado.
Galán enumera entre los problemas es que no está bien calculado el pago de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es la plata que recibe una EPS por paciente (en 2023 es $1.289.246 para el contributivo y $1.121.396 para el subsidiado). Similar pasa con los Presupuestos Máximos, que es lo que transfiere la Adres para cubrir los servicios no financiados por la UPC.
Es decir, según el exministro de Salud, el problema no son las EPS, sino que es un problema estructural. Y la duda, como lo planteó Galán, es si la reforma a la salud petrista, que se enfoca en responsabilizar a las EPS, solventará los problemas o, por el contrario, los profundizará.
