En Colombia hay una brecha innegable de acceso a los servicios de salud en las regiones apartadas. Una realidad que contrasta con el también irrefutable hecho de que la cobertura en salud en el país es universal, pues en los últimos 30 años ha subido al punto de superar el 99 % de personas que están afiliadas a un seguro médico.
De hecho, el acceso a servicios de salud en las zonas rurales dispersas es una de las consignas –sino la más– que el Gobierno de Gustavo Petro saca a relucir en las justificaciones para reformar el sistema de salud, que lleva construyéndose desde la Ley 100 de 1993, por medio de un polémico proyecto de ley que fue aprobado en primer debate en el Congreso y que este jueves comenzaría el segundo.
Las cifras del Sistema Integrado de Información de la Protección Social del Ministerio de Salud muestran una concentración de prestadores de salud (clínicas y hospitales públicos, privados y mixtos) en las zonas norte, occidental y central, así como una ausencia en las zonas sur y oriental.
En un cruce de datos hecho por EL COLOMBIANO en 12 departamentos se puede apreciar la brecha entre las zonas de Cundinamarca hacia el norte y el occidente y las que están del Meta hacia el sur y el oriente. Por ejemplo, mientras en Antioquia, con de 6,4 millones de habitantes, hay 276 prestadores de salud públicos y 1.500 privados, en el Vichada –con 107.808 habitantes– hay cuatro públicos y ocho privados (ver gráfico).
La tendencia continúa también si se compara Cundinamarca con Amazonas, Vaupés y Guainía. En territorio cundinamarqués, con 2,9 millones de habitantes, hay 835 prestadores de salud públicos (184) y privados (651); mientras que en Amazonas (76.589 habitantes) se contaron 12 públicos y 15 privados; en Vaupés (40.797 habitantes), 55 públicos y uno privado y en Guainía (48.114 habitantes), ningún público y 10 privados.
¿La reforma podrá cambiarlo?
La realidad tras estas cifras es la que quiere cambiar el Gobierno con su reforma a la salud y, de hecho, algunos críticos del proyecto ven en esa intención un punto valioso y destacable.
El problema –como en otras pretensiones– son las finanzas y el querer modificar diametralmente aspectos que funcionan del sistema para solucionarlos. Es como querer arreglar una canilla que gotea en el baño cambiando de lugar la ducha, quitando la tasa de lugar y tumbado las paredes que lo separan de las otras partes de la casa. Un absurdo.
Para el experto en economía de la salud, Paúl Rodríguez, lo que el Gobierno quiere impulsar con la reforma es “el subsidio a la oferta de servicios de salud en esas regiones, lo cual implica construir infraestructura física, pero también en el recurso humano”. Esto último, de hecho, es una dificultad no solo en Colombia, sino en todo el mundo, que es conseguir profesionales médicos que estén dispuestos a trabajar en zonas dispersas. “Pasa acá y pasa en Noruega”, agrega.
Por su parte, la directora del Centro de Pensamiento Medicamentos, Información y Poder, Claudia Vaca, plantea que además del personal en salud y la infraestructura física, una alternativa para abordar la brecha en el acceso a la salud es “establecer equipos extramurales para garantizar que llegue atención a las zonas que tienen barreras geográficas e identificar a los individuos para garantizar que haya seguimiento y diagnóstico oportuno”.
Ese planteamiento, incluso, es un fin que plantea la reforma para llevar equipos médicos a las residencias de las personas que no tengan un hospital o una clínica cerca para ser atendidos.
¿Basta hacer más hospitales?
Construir hospitales cuesta. Y mucho. Para hacerse a una idea, la torre que entró en funcionamiento en 2016 del hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín requirió una inversión de $270.000 millones (unos $395.000 millones al precio del peso hoy); así como la segunda torre del Hospital Meissen en Bogotá, que tuvo una inversión total de $47.000 millones y se demoró 17 años en ser entregada.
En este punto la pregunta ya no es si el Estado debe o no construir más hospitales en los departamentos en los que la oferta de servicios de salud en reducida en comparación con las grandes ciudades. La pregunta es cómo se hace, en dónde y qué servicios prioriza.
Como lo sostiene el exsuperintendente de Salud, Fabio Aristizábal, “la oferta de servicios debe estar ajustada a las condiciones de morbilidad de las poblaciones para ajustar esas inversiones a las condicione de esa región”, que se traduce en saber de qué se enferma y se muere la gente en determinado departamento y, en consonancia con esa información, decidir qué servicios de salud habilita.
“Además, debe estar con buenas vías y modos de acceso, pues en Colombia tenemos regiones adonde llevar brigadas de salud toma entre tres y cuatro días”, agrega.
Por otra parte, el investigador de la Universidad de Harvard, Johnattan García, añade que hasta hay jurisprudencia que sugiere que en las zonas rurales debería plantearse un modelo de salud distinto. De manera que la Corte Constitucional “llegó a la conclusión de sugerirle al Congreso plantear un modelo distinto de salud rural” porque, argumenta García, “el actual no funciona en que deja a todos los centros de salud por su lado cada uno y no existe un incentivo del sector privado para la ruralidad”.
Preocupaciones por la reforma
Aunque los expertos consultados por este diario coincidan en que fortalecer la salud en la ruralidad es un punto fuerte de la reforma, reconocen que todo podría quedar en buenas intenciones si el coletazo de los cambios en el sistema es muy abrupto.
Así lo plantea el exministro de Salud, Fernando Ruiz Gómez, al expresar que la reforma a la salud “hace una cantidad de aseveraciones, algunas ciertas, pero no da una solución porque el modelo planteado va a ser crítico para los pacientes de alta y mediana complejidad”. Y agrega que “no está claro quién garantizará el transporte aéreo y fluvial de personas que lo requiere, pues eso está garantizado hoy por las EPS”.
Entre tanto, el Congreso se prepara para el inicio del segundo debate de este proyecto en medio de protestas que algunos gremios de salud protagonizaron este miércoles frente al Capitolio con más de 90 mil firmas con las que piden hundir la reforma. Y los partidos ya no están alineados.
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La telemedicina es una opción para cerrar la brecha: Johnattan García
¿Cuál es el mejor camino para cerrar la brecha de inequidad en el acceso a servicios de salud en Colombia?
Agrupar todos los prestadores de salud que están en la zonas rurales para que sea solo una la que garantice el acceso a servicios de salud. Así como en Bogotá existe una red de hospitales, también debe haber una rural. Una de las situaciones más complejas de la ruralidad es que la demanda de servicios es muy baja para lo que significa invertir en infraestructura física. Si se agruparan los recursos y se administraran bajo una figura, como una sola IPS pública que tuviera representación en varias zonas, ayudaría a que se disminuyeran los costos. Y se debe utilizar la tecnología. Muchas veces el acceso a especialistas no requiere de la presencialidad y será más difícil lograr en el cotro plazo llevar especialistas a la ruralidad si no se echa mano de la telemedicina. Sobre todo en ciertas áreas donde se pueden usar estas tecnologías, para eso hay que garantizar buena conectividad.
¿La reforma atiende bien esa brecha que existe en el acceso a la salud?
Hay problemas, porque la inversión en infraestructura que planea es a 10 años y que el Estado invierta $1,5 billones al año en construir centros de atención primaria en salud. Mi preocupación es que está diseñado de una fora que no controla el gasto en salud. Y si en el corto plazo el sistema no es capaz de controlar el gasto de la reforma, puede que esos fondos que se van a utilizar en inversión de nuevos prestadores de salud, sean usados para costear en otros gastos: que resulte tan insostenible que la plata que debería ir a las zonas rurales termine pagando deudas.
¿Con qué criterio se debería invertir en infraestructura médica en esas zonas?
Es importante invertir aún si los territorios no están listos. El sur del país no debe depender de los servicios de Villavicencio (Meta). De manera que se deberían hacer centros de referencia en la Amazonía y en Vaupés para por lo menos tener opciones más cercanos a las que existen. Sí vale la pena hacer inversiones, pero no estoy de acuerdo en que el subsidio a la oferta no genera incentivo de innovación, sino que simplemente se cobra. También el problema con eso es que el manejo de esos recursos es poco transparente. Es bueno que la reforma lo aborde, pero si no es sostenible financieramente, no habrá recursos necesarios.
