Los yerros del ministro de Salud en la pelea por plata con tres EPS

Una semana turbulenta en materia de salud finaliza con más interrogantes y vidas en juego, que hasta ahora la máxima autoridad en ese aspecto –el Ministerio de Salud y Protección Social– no ha resuelto. De hecho, el ministro Guillermo Jaramillo, ha sido ambiguo, impreciso y cambiante en los mensajes que envió en los últimos días.

Todo producto de una carta que las EPS Sura, Sanitas y Compensar –tres de las EPS más grandes y mejores calificadas por sus usuarios que hay en el país– le enviaron al ministro hace un mes advirtiendo que estaban en crisis financiera y que si no se tomaban decisiones, se verían a gatas para garantizar la atención de sus usuarios después de septiembre.

Esto dejaría en el limbo la atención en salud de aproximadamente 13 millones de afiliados que tienen entre las tres y que, hasta el momento, no es claro cuál sería su suerte si ese escenario dantesco que pintaron sus presidentes en la misiva llegase a ocurrir.

A pesar de que el miércoles pasado los representantes de estas aseguradoras se reunieron largo rato con el ministro Jaramillo, su equipo de trabajo y viceministros y anunciaron una mesa técnica para abordar los elementos financieros que aquejan a las EPS, el tono conciliador de ese encuentro y su resultado ha quedado borrado con las declaraciones confrontacionales de Guillermo Jaramillo, en las que hasta indicó que si las EPS no cumplían, el gobierno giraba la plata directo a hospitales y clínicas, algo que no parece ser una solución porque el problema es de recursos.

En resumidas cuentas, las EPS aquejan dolencias en sus finanzas y liquidez por la presión que tienen en cuanto a atenciones en salud, debido a factores que van desde el aumento de atenciones en salud después de la pandemia y el incremento del gasto por enfermedades crónicas no transmisibles, hasta la situación demográfica que muestra un envejecimiento de su población y una caída en el número de nacimientos que vaticinan que esta será una constante.

En contexto: Minsalud sacó pecho por cifra que quiso bajar en 2022.

Esas atenciones en salud las aseguradoras tienen que costearlas con la plata que les gira el Estado –por medio de la Administradora de Recursos de la Salud (ADRES)– anualmente y que se le conoce como la unidad de pago por capitación (UPC).

La UPC se calcula a partir de variables como edad, sexo y región geográfica y, para este año, es por valor de más o menos $1,3 millones en el régimen contributivo y de $1,1 millones en el régimen subsidiado.

En este punto es donde está la nuez de la advertencias de estas tres EPS y que comparten los dos gremios que agrupan a las del régimen subsidiado (Gestarsalud) y a las del contributivo (Acemi): que esa plata no les está alcanzando para cubrir la alta demanda por servicios médicos.

Muestra de esto es que de 2020 a 2022 las frecuencias de uso aumentaron en un 23,2 % (pasando de 164’510.037 frecuencias a 214’482.552), según datos del Sistema Integrado de Información de la Protección Social. Así como que las enfermedades crónicas no transmisibles están impactando las finanzas, al menos, de las aseguradoras del subsidiado, pues el costo por atenderlas pasó de $276.000 millones en 2019 a $511.834 millones en 2022.

Gran parte de esta problemática radica en que la plata de la UPC está calculada sobre una base de precios de procedimientos y medicamentos extemporánea. Así lo explica el investigador de sistemas de salud de la Universidad Johns Hopkins, Andrés Vecino, al mostrar que “el incremento de frecuencias de utilización estimadas está basado en frecuencias de 2021, un año marcado por el estallido social, del inicio de la vacunación para covid-19 y del inicio de la reapertura de los servicios médicos y odontológicos”.

Además del contexto de ese año, el factor inflación también juega. Entonces, es hacer un cálculo financiero y económico con el rasero de hace dos años. Es como si una persona esperara que con la plata que hacía un mercado en 2021 lo pueda hacer en la misma medida y cantidad en 2023 con las misma plata. Un imposible económico.

No obstante, la respuesta del ministro Guillermo Jaramillo a esta situación ha pasado de “están formando una tormenta en un vaso de agua”, a “no hay evidencia para señalar que los cálculos resulten insuficientes” y hasta a “si se van en septiembre porque ya no pueden más, las clínicas pueden trabajar con nosotros y les vamos a pagar directamente desde la Adres”.

Son frases que ha espetado entre el martes y el viernes y que denotan un ambiente enrarecido y envenenado que el consultor en salud, Ramón Abel Castaño, señala como “una estrategia de presión” –conocida popularmente como cañar–, en la que el funcionario “está soltando la bomba para ver cómo reacciona la otra parte”, aunque “debe saber que eso tiene un costo tremendo para su jefe (el presidente Gustavo Petro) y no creo que esté dispuesto a correr ese riesgo con unas elecciones regionales cerca”.

En parte, argumenta Castaño, es porque las capacidades y gestión que implica mover a 13 millones de personas de una EPS a otra, o de hacerlo por medio de la Adres, es un “caos”. “No se imagina el despelote que será eso. En otras EPS que reciben afiliados en menor cantidad son al menos 6 meses de caos, ¿cómo será recibiendo esa cantidad de personas?”, agrega.

Ante esto, Acemi respondió que la sostenibilidad financiera del sistema de salud “no se limita a una coyuntura particular de este año” y que “compromete a todos los actores del sistema”. Por otra parte, hizo un llamado al Ministerio y a las demás autoridades de salud a que la discusión no se quede “en los lunares del sistema, las quejas y las tutelas” y recordó hechos como que en el país “tiene una petición, queja o recurso por cada 700 atenciones y una tutelas por cada 7.000 atenciones, en un sistema que presta 2,5 millones de atenciones al día”.

En este contexto, EL COLOMBIA le hizo una verificación de datos y hechos a varias de las declaraciones que hizo el ministro Jaramillo en esta semana, en medio de un debate tan técnico y complejo, como vital para todos los colombianos.

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Las frases del ministro

“Las EPS no dan salud, son intermediarios porque los recursos los aporta la gente”

Esta afirmación del ministro de Salud puede encasillarse como una verdad a medias. En primer lugar, es desatinado decir que las entidades promotoras de salud “no dan salud”, pues parte de sus funciones de ley son, precisamente, organizar la manera en la que los afiliados y sus beneficiarios accedan a los servicios de salud en todo el país, sin olvidar que también son responsables de promover la filiación de población que no está cubierta por la seguridad social (en un país cuyo porcentaje de cobertura en afiliación es del 99 %).

El médico y profesor de la Universidad Javeriana, Camilo Prieto, explica que las EPS son unas gestionadoras de salud, dado que “tienen un doble rol en la intermediación, pues apoyan el flujo de recursos de la centralidad hacia la periferia, y son responsables de ejecutar tareas en salud pública, así como de promoción y prevención”.

En lo que sí tiene razón Guillermo Jaramillo es que el sistema se sostiene en gran parte de los recursos públicos que aportan los trabajadores y sus empleadoreas, por medio de la recaudación de impuestos (como los del alcohol, del tabaco y de Coljuegos) y del sistema general de participaciones.

El investigador en salud de la Universidad de Harvard, Johnattan García, añade que “así los recursos para el sistema los ponga la gente, no se puede desconocer el valor que dan las EPS al sistema por su rol de gestión de los recursos”.

Hubo un incremento del 3 % en las frecuencias de atenciones en salud

Si bien esta no fue una frase textual del ministro, fue una de las cifras que presentó como verdad en la presentación que dio el jueves pasado en una rueda de prensa. La cifra la presentó apoyándose en un cuadro de “evolución y proyección de la serie de registros de actividades para la identificación del crecimiento de frecuencia 2023”.

Por medio de un hilo en X (antiguo Twitter) del investigador de la Universidad Johns Hoppinks, Andrés Vecino, y de las cifras públicas del Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO) se puede concluir que esta afirmación es imprecisa y hasta engañosa.

Vecino argumenta que el yerro radica en que “aseguró que los datos mostraban que solo había un incremento de frecuencias en 2023 de 3%. Pero esos datos no existen. Son datos estimados. No sabemos con certeza cuánto se incrementaron”. De hecho, el cuadro que mostró el ministro tenía un asterisco señalándolo.

Por otro lado, una búsqueda en el SISPRO permiten establecer de manera más puntual ese incremento de frecuencia de uso y no solo estimaciones. La presentación del Ministerio mostraba que en 2021 se estimaban 235.023.242 frecuencias, en 2022, 237.121.940 y en 2023, 244.426.031 para un incremento del 3 %. Pero el SISPRO muestra que ese aumento de 2020 a 2022, en realidad, fue del 23,2 % (subió de de 164’510.037 a 214’482.552) solo en las EPS del régimen subsidiado.

“Si hay una urgencia debe haber atención, mientras hacemos los traslados a otras eps”

Esta declaración del jefe de la cartera de salud la hizo el viernes en una entrevista con Caracol Radio. Pero fue más una “corección” de lo que dijo el día anterior en la rueda de prensa, cuando aseguró que “si en septiembre se van unas EPS porque ya no pueden más, lo que nos corresponde es hacer un plan de contingencia y decirles a los usuarios que las clínicas pueden trabajar con nosotros y les vamos a pagar directamente desde la Adres. Este Gobierno no va a permitir que si hay una quiebra de una EPS, ningún usuario quede por fuera, tenemos los recursos”.

Esa primera idea de plan la crítico el exministro de Salud, Alejandro Gaviria, en EL COLOMBIANO al plantear que “no solo es ilegal, porque la Adres no puede contratar directamente con hospitales, para lo cual necesitaría reformar la Ley 100, sino que es imposible, pues no tiene la capacidad para auditar millones de facturas”.

En cuanto a la “aclaración” del viernes en la entrevista, la consultora en salud y experta en economía de la salud, Alejandra Taborda, llamó la atención de que hacer un traslado de afiliados de una EPS a otra “no es tan fácil y requiere de un largo plazo y una transición adecuada”.

“Las EPS no son personas recibiendo plata y girando, sino que son un ejército de trabajadores y profesionales de la salud, es una arquitectura supremamente completa de sistemas de información y de modelos de contratación. Para lo cual se requiere un montón de epidemiólogos, enfermeros, médicos, economistas de salud y financieros”, explicó.

Finalmente, Taborda expresó que esos cambios tan amplios –más cuando se trata de 13 millones de personas en el caso de Sura, Sanitas y Compensar– “puede cobrar vidas por la forma en cómo se dé”.

“Nadie controla a las EPS, buscaremos cómo auditar la plata que se les da”

Este señalamiento de Guillermo Jaramillo, además de falso, desconoce las funciones de la Superintendencia de Salud y de la Contraloría General de la República.

En el caso de la Supersalud, basta con revisar el manual de funciones y deberes a su cargo. Allí hay nueve menciones a la responsabilidad de hacer inspección, vigilancia y control a los recursos del sistema de salud concentrados en la vigilancia de la ejecución de esa plata destinada a las entidades territoriales y de la que proviene de todas las fuentes de financiación del sistema. Incluso, tiene una función dedicada a las EPS que refiere a autorizar o negar la cesión de activos, pasivos y contratos.

Por otro lado, también desconoce la función de la Contraloría General de hacer auditorías a toda entidad pública o privada que maneje recursos públicos, como las EPS. De hecho, una de las auditorías más recientes de ese órgano de control se inició en mayo pasado, en la que auditó a la ADRES, a la propia Supersalud y a varias EPS para verificar la distribución de más de $200 billones de las vigencias 2020 a 2022.

“Eso no puede ser cierto, además, porque toda la información que las EPS reportan pasan por un proceso de validación. Es en parte responsabilidad de la Supersalud y si él dice que no se hace es una falla del Estado (en el que él está)”, opinó Alejandra Taborda.

“No hay evidencia de que la UPC de 2023 sea insuficiente”

La UPC (unidad de pago por capitación) es la plata que le dan a las EPS por cada afiliado que tiene para brindarle la atención en salud que necesita y se calcula con base en la edad, el sexo y la región geográfica. Así mismo, para definir de cuánto es se tienen en cuenta las frecuencias de uso de servicios que se proyectan por los precios esperados de cada afiliado. Una vez definido el precio que tendrá para los regímenes subsidiado y contributivo, esta se les gira a las EPS mes a mes y con esos recursos las aseguradoras deben responder por la atención todo el año. Para este año se definió que sería de 16,23 % para los dos regímenes.

Aún así, el gran problema del cálculo de estos recursos que se entregan por cuenta de UPC es que, como explica Andrés Vecino, se hace teniendo en cuenta “el incremento de precios esperado para el año 2023 y el incremento de frecuencias de utilización estimadas basado en frecuencias de 2021”.

“Usar frecuencias que tienen dos años de antigüedad y utilizar expectativas de incrementos de precios en un contexto tan volátil (marcado por la inflación, la tasa de cambio y la incertidumbre) no es de ninguna manera preciso”, añadió.

El investigador Johnattan García comparte la lectura de la inconveniencia de hacer cálculos con datos de 2021 y agrega que la salida a esa dificultad puede empezar por “hacer un análisis de las cifras para poder encontrar soluciones y enfrentar esas dificultades financieras”.

En Colombia se incumplen y se desacatan fallos de tutela

Esta fue una de las frases que pasaron desapercibidas en la rueda de prensa. La dijo el ministro mientras criticaba los lunares del sistema de salud en cuanto al número de acciones de tutela que se interponen contra las EPS para garantizar el derecho a la salud.

Con los datos de la Corte Constitucional y de la Defensoría del Pueblo se puede llegar a la conclusión de que ese señalamiento del ministro de Salud es inverificable.

Las cifras de la Corte señalan que en lo corrido de este año se han interpuesto 57.757 tutelas invocando protección del derecho fundamental a la salud. De estas, 37.389 fueron concedidas por los jueces y otras 3.899 también, pero de manera parcial (es decir, no accedieron a todas las pretensiones del accionante). De las restantes, 4.231 fueron negadas, 9.695 fueron “hecho superado”, 2.466 se declararon improcedentes y 77 se rechazaron.

Por otro lado, el último informe “La tutela y los derechos a la salud y a la seguridad social” de la Defensoría del Pueblo, que data de 2021, señala que los procedimientos que más se solicitan son servicios de salud (144.425), elementos no esenciales (30.471), medicamentos (30.165) y dispositivos médicos, quirúrgicos e insumos (8.559).

En este contexto, Johnattan García señala que no hay forma de cuantificar si los fallos de tutela se desacatan y en qué medida ocurre, pues “los desacatos se tramitan con el juez de primera instancia”. Lo cual confirma que es una afirmación imposible de verificar. Aunque en el informe de la Defensoría del Pueblo se le recomienda al Consejo Superior de la Judicatura “crear un sistema de información que permita realizar la trazabilidad de los incidentes de desacato para garantizar el derecho tutelado” y ordenar que los jueces alimenten ese sistema.

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